Cirurgia de glaucoma: trabeculectomia, válvula e MIGS

O glaucoma precisa de cirurgia quando colírio e laser não levam a pressão do olho até a meta definida para o seu nervo óptico, ou quando a doença continua avançando apesar deles. Existem três famílias de cirurgia: a trabeculectomia, que cria uma via de drenagem sob a conjuntiva; os implantes de drenagem, com um tubo ligado a uma placa; e os microimplantes, procedimentos menores em geral feitos junto com a cirurgia de catarata. Nenhuma delas devolve a visão perdida. Todas existem para impedir que se perca mais.

Prévia do vídeo sobre o que a cirurgia de glaucoma faz pela visão — **Vídeo educativo.** Por que a cirurgia de glaucoma serve para preservar a visão que resta, e não para recuperar a que foi perdida. Não substitui a avaliação oftalmológica.

PONTOS-CHAVE

O que a evidência diz sobre cada cirurgia

Em glaucoma avançado recém-diagnosticado, começar pela trabeculectomia deixou a pressão mais baixa (12,1 contra 14,8 mmHg) e o campo visual mais preservado em cinco anos do que começar por colírios, com segurança semelhante.¹
Em olhos sem cirurgia prévia, trabeculectomia e tubo chegaram à mesma pressão em cinco anos (13,0 e 13,4 mmHg); a trabeculectomia precisou de menos colírios depois, mas teve mais complicações precoces (34% contra 19%).³ ⁴
Em olhos já operados, o tubo falhou menos (29,8% contra 46,9%) e exigiu menos reoperações (9% contra 29%).²
Microimplantes na cirurgia de catarata aumentaram a chance de ficar sem colírio: 66% contra 46% em cinco anos com um deles, com o mesmo perfil de segurança da catarata isolada.⁹
O risco de infecção grave depois da trabeculectomia é baixo, mas não é zero: 1,1% em cinco anos numa coorte de 285 pacientes.⁶
A cirurgia leva pontos, exige retornos frequentes no primeiro mês e não melhora a visão: o objetivo é a pressão.

Prancha clínica mostrando em corte simplificado como a trabeculectomia cria uma via de drenagem sob a conjuntiva e a importância de medir a pressão e acompanhar a cicatrização — **Toda cirurgia de glaucoma faz a mesma coisa por caminhos diferentes:** abre uma saída nova para o líquido que o olho produz. A trabeculectomia faz isso sob a conjuntiva, o tubo leva o líquido até uma placa, e o microimplante desobstrui o ralo natural.

Quando o glaucoma precisa de cirurgia?

Quando a pressão não chega à meta, quando a doença progride apesar da meta, ou quando o tratamento com colírio não é viável para aquela pessoa.

A meta é o número central da decisão. O protocolo do Ministério da Saúde a define como a pressão em que não há progressão documentada, em geral 25% a 30% abaixo da pressão inicial, e mais baixa quanto maior o dano, quanto mais rápida a perda e quanto mais jovem a pessoa.¹¹ Se dois ou três colírios e o laser não a alcançam, a cirurgia é o passo seguinte. Se o campo visual ou a tomografia de coerência óptica mostram perda nova mesmo com a pressão "controlada", a meta estava alta demais, e a cirurgia é o caminho para uma pressão que os colírios não entregam.

Há um terceiro cenário, que muda a ordem das coisas: o glaucoma avançado no momento do diagnóstico. O estudo TAGS, no Reino Unido, sorteou 453 adultos recém-diagnosticados com glaucoma de ângulo aberto avançado para começar pela trabeculectomia ou pelos colírios. Em cinco anos, a qualidade de vida visual foi igual nos dois grupos, mas a pressão média ficou em 12,1 mmHg no grupo operado contra 14,8 mmHg no grupo dos colírios, e o campo visual se preservou mais (diferença de 1,87 dB). Eventos de segurança ocorreram em 52,2% dos operados e em 57,9% dos que usaram colírio; eventos graves foram raros nos dois.¹

Isso não transforma cirurgia em primeira escolha para todo mundo. Vale para quem chega com dano avançado, em que cada ano de pressão alta custa caro. Quem tem glaucoma inicial ou moderado costuma começar por colírio ou laser, como descrito em glaucoma tem cura?.

Infográfico com fatores usados para considerar trabeculectomia, incluindo meta de pressão, controle do glaucoma, tratamento em uso e características do olho — **Figura 1.** A indicação combina meta de pressão, sinais de progressão, tratamentos já testados e as particularidades do olho. Um fator isolado raramente decide.

Quais são as cirurgias de glaucoma?

Três famílias, com objetivos de pressão diferentes.

Cirurgia	O que faz	Para quem costuma ser indicada	O que pedir em troca
Trabeculectomia	Cria uma passagem na parede do olho e uma bolha de drenagem sob a conjuntiva	Quem precisa de pressão bem baixa; glaucoma avançado ou em progressão	Retornos frequentes; risco de cicatrização excessiva ou de pressão baixa demais
Implante de drenagem (tubo, válvula)	Um tubo leva o líquido da câmara anterior a uma placa fixada atrás da conjuntiva	Olhos já operados, com cicatriz na conjuntiva, glaucomas secundários ou de difícil controle	Mais colírios depois; ajustes nos primeiros meses
Microimplantes (MIGS)	Um stent minúsculo desobstrui a malha trabecular ou o canal de Schlemm, por dentro do olho	Glaucoma leve a moderado, quase sempre junto com a cirurgia de catarata	Reduz menos a pressão que as outras duas; pode não dispensar colírio

O laser SLT não entra nesta tabela porque não é cirurgia: é um procedimento de consultório, sem corte, e costuma vir antes de qualquer uma delas. Ele tem artigo próprio.

Trabeculectomia: a cirurgia de referência

É a cirurgia filtrante clássica e a que mais reduz a pressão. O cirurgião prepara uma pequena passagem protegida na parede do olho e a cobre com a conjuntiva. O humor aquoso passa a escoar por ali e forma uma elevação discreta na parte superior do olho, a bolha filtrante, onde é absorvido pelos tecidos.

O inimigo da trabeculectomia é a cicatrização: se a conjuntiva fecha a passagem, a cirurgia perde efeito. Por isso o cirurgião costuma aplicar durante a cirurgia um agente que modula a cicatriz, a mitomicina C. Em um ensaio com nove anos de seguimento, os olhos operados com mitomicina tiveram pressão média menor (13,3 contra 14,7 mmHg), menos reoperações (9% contra 25,5%) e menos progressão do campo visual (21,1% contra 48,6%) do que os operados sem ela, com taxa de complicações semelhante.⁷ A dose e o tempo de aplicação são decisões do cirurgião para cada olho.

Diagrama mostrando a câmara anterior, a drenagem do humor aquoso e a bolha filtrante após trabeculectomia — **Figura 2.** A rota criada para o humor aquoso na trabeculectomia. A anatomia e o planejamento variam de olho para olho.

Tubo e válvula: quando a conjuntiva já tem cicatriz

Os implantes de drenagem levam o líquido por um tubo de silicone até uma placa fixada mais atrás no olho, onde a absorção acontece longe da cicatriz de cirurgias anteriores. Alguns modelos têm válvula, que limita o fluxo nos primeiros dias; outros não.

Os dois grandes ensaios americanos ajudam a entender quando cada um faz sentido. O estudo TVT, em olhos que já tinham sido operados (trabeculectomia ou catarata) e continuavam sem controle, encontrou em cinco anos pressão semelhante nos dois grupos (14,4 mmHg com tubo, 12,6 com trabeculectomia), mas o tubo falhou menos (29,8% contra 46,9%) e precisou de menos reoperações (9% contra 29%).² Já o estudo PTVT, em olhos sem cirurgia prévia, não encontrou diferença na taxa de falha em cinco anos (42% com tubo, 35% com trabeculectomia); a pressão foi a mesma (13,4 e 13,0 mmHg), mas quem fez trabeculectomia usava menos colírios depois (1,3 contra 2,2).³

Uma revisão sistemática de 2023 reuniu esses e outros estudos e reforça o que os dois ensaios sugerem: os resultados dependem da população operada, e a comparação "tubo ou trabeculectomia" não tem vencedor universal.⁵

Microimplantes (MIGS): a opção menor, quase sempre com a catarata

MIGS é a sigla em inglês para cirurgias de glaucoma minimamente invasivas. A mais comum implanta um ou dois stents de menos de um milímetro na malha trabecular, pelo mesmo corte da cirurgia de catarata, sem abrir a conjuntiva. A redução de pressão é menor que a da trabeculectomia, e a proposta é outra: para quem já vai operar a catarata e tem glaucoma leve a moderado, reduzir colírios com risco baixo.

No ensaio pivotal de um microimplante trabecular, 505 pessoas com glaucoma leve a moderado e catarata foram sorteadas para catarata com implante ou catarata isolada. Em dois anos, 75,8% dos olhos com implante tiveram redução de pelo menos 20% da pressão sem colírio, contra 61,9% dos olhos só com catarata; 63,2% ficaram com pressão de 18 mmHg ou menos sem remédio, contra 50%. A segurança foi igual à da catarata isolada.⁸ Com um microstent do canal de Schlemm, o seguimento de cinco anos de 556 pacientes mostrou 66% dos olhos sem colírio contra 46% no grupo só catarata, e menos necessidade de cirurgia filtrante depois (2,4% contra 6,2%), sem prejuízo ao endotélio da córnea.⁹

A Drudi e Almeida realiza microimplantes trabeculares associados à cirurgia de catarata; o Dr. Fernando Drudi é certificado para o implante. A indicação depende do tipo e do estágio do glaucoma e do ângulo do olho, e é definida na avaliação.

Como é feita a cirurgia de glaucoma?

Em centro cirúrgico, com anestesia local e sedação na maioria dos casos, sem internação. A pessoa vai para casa no mesmo dia com o olho tampado e volta ao consultório no dia seguinte.

Sim, leva pontos. Na trabeculectomia, o retalho na parede do olho e a conjuntiva são suturados com fios muito finos; alguns são absorvíveis e outros são removidos ou cortados a laser nas semanas seguintes, justamente para regular o quanto de líquido passa. No tubo, a placa é fixada com pontos sob a conjuntiva. Nos microimplantes, o corte é o mesmo da catarata e em geral não precisa de sutura.

O que a cirurgia não faz é devolver visão. As fibras do nervo óptico perdidas não se recuperam. Nas primeiras semanas a visão pode até ficar mais embaçada, pela inflamação, pela pressão baixa ou pela mudança de grau, e depois volta ao que era. Quem pergunta se "volta a enxergar" depois da cirurgia de glaucoma precisa ouvir a resposta inteira: a cirurgia serve para parar a perda, não para reverter.

Linha do tempo educativa mostrando preparação, criação da via filtrante, ajustes e seguimento após trabeculectomia — **Figura 3.** Preparação, criação da via filtrante, ajustes de pontos e seguimento fazem parte de um mesmo plano.

Pós-operatório: quanto tempo dura e o que esperar

O primeiro mês é a parte mais trabalhosa da trabeculectomia, e é aí que a cirurgia se decide. A cicatrização muda a pressão dia a dia, e o médico ajusta colírios, corta pontos e, se preciso, faz pequenas manobras na bolha. Retornos semanais no primeiro mês são comuns; depois, o intervalo abre.

O estudo PTVT registrou complicações precoces em 34% dos operados de trabeculectomia e em 19% dos operados de tubo; a maioria foi transitória e se resolveu sozinha. Complicações graves, com perda de visão ou reoperação, ocorreram em 8% e 2%, respectivamente, e a progressão da catarata foi semelhante (44% e 52%).⁴ Esses números explicam por que a vigilância é tão próxima no começo, e por que a cirurgia não deve ser feita por quem não consegue voltar aos retornos.

Cuidados típicos das primeiras semanas: não esfregar nem apertar o olho, não levantar peso, evitar água no olho, usar os colírios prescritos no horário e proteger o olho ao dormir. Dirigir e trabalhar dependem da visão do outro olho e da atividade, e são liberados na consulta.

Quadro educativo com dor importante, piora da visão, vermelhidão marcante e secreção ou trauma como sinais para contato rápido após trabeculectomia — **Figura 4.** Dor importante, piora da visão, vermelhidão crescente, secreção ou trauma pedem contato com a equipe no mesmo dia.

Quais são os riscos?

Pressão baixa demais nos primeiros dias, vazamento pela conjuntiva, sangramento, inflamação, aceleração da catarata e falha por cicatrização são os mais frequentes, e quase todos têm tratamento no consultório. O risco que exige atenção pela vida toda é a infecção da bolha filtrante: a bolha é uma porta permanente entre o interior do olho e a superfície.

Na coorte de trabeculectomia do estudo CIGTS, com 285 pacientes acompanhados em média por 7,2 anos, o risco de endoftalmite em cinco anos foi de 1,1%, e o de infecção da bolha ou pressão baixa persistente, de 1,5% cada.⁶ Baixo, mas não zero. Por isso olho vermelho com dor e secreção em quem tem uma bolha filtrante é urgência, mesmo anos depois da cirurgia.

Catarata e glaucoma: dá para operar os dois de uma vez?

Dá, e é frequente. A cirurgia de catarata sozinha já reduz um pouco a pressão em muitos olhos, e é o momento natural para um microimplante em glaucomas leves e moderados. Em glaucomas que exigem pressão mais baixa, a catarata pode ser combinada com a trabeculectomia no mesmo ato, ou as duas podem ser feitas em tempos diferentes. A sequência é definida pelo estágio do glaucoma, pela densidade da catarata e pelo estado da conjuntiva.

Quanto custa a cirurgia de glaucoma?

Depende de qual cirurgia, de qual olho e de onde é feita, e por isso nenhum consultório sério publica um preço fechado.

A razão é clínica antes de ser comercial: trabeculectomia, tubo e microimplante têm custos de material muito diferentes, e a escolha entre elas só existe depois do exame. A Resolução CFM nº 2.336/2023 permite ao médico divulgar valor de consulta, e estende isso a procedimentos "desde que estes não dependam de diagnóstico e avaliação prévia". A cirurgia de glaucoma depende. O que a norma prevê é que o valor de procedimentos particulares seja acordado entre as partes antes do atendimento, ou seja, combinado com você depois da avaliação e por escrito.¹²

A consulta particular de avaliação custa R$ 180 no Pix ou dinheiro e R$ 200 no cartão. É o único valor que este artigo informa. Com plano de saúde, a consulta e a cirurgia dependem do produto contratado e da análise da operadora: leve o pedido médico com a justificativa e peça a resposta por escrito. Pelo SUS, a cirurgia de glaucoma é feita nos serviços de referência, com encaminhamento pela unidade básica e pela regulação; o protocolo nacional cita a trabeculectomia como cirurgia fistulizante de referência.¹¹

Como se preparar para a consulta

Leve os campos visuais e as tomografias anteriores, a lista de colírios com horários, as cirurgias já feitas no olho e os remédios de uso contínuo. A consulta reúne esses dados com a medida da pressão, a gonioscopia e o exame do nervo óptico, e responde a três perguntas: qual é a meta de pressão deste olho, qual tratamento a alcança com menos risco, e como será o pós-operatório. As diretrizes europeias organizam essa decisão em torno da pressão-alvo e da velocidade de progressão, não do valor isolado da pressão.¹⁰

Os exames que orientam a decisão estão descritos em exames para glaucoma. Para dúvidas sobre remédios, veja colírios para glaucoma.

Perguntas frequentes

Quando a cirurgia de glaucoma é indicada?

Quando a pressão não chega à meta com colírios e laser, quando o campo visual ou a OCT mostram progressão apesar da pressão aparentemente controlada, ou quando a pessoa não consegue manter o tratamento com gotas. No glaucoma avançado ao diagnóstico, a trabeculectomia pode ser a primeira escolha.

Todo glaucoma precisa de cirurgia?

Não. A maioria das pessoas controla a doença com colírio, laser ou os dois. A cirurgia é reservada a quem não alcança a meta de pressão por esses meios ou progride apesar deles.

A cirurgia de glaucoma leva pontos?

A trabeculectomia e o implante de tubo levam. Os fios são finos, parte é absorvível e parte é removida ou cortada a laser nas semanas seguintes para ajustar a drenagem. Os microimplantes usam o corte da catarata e em geral não precisam de sutura.

Quanto tempo dura a recuperação da trabeculectomia?

O primeiro mês concentra os retornos e os ajustes; a visão costuma se estabilizar em algumas semanas e a bolha filtrante se define em dois a três meses. O acompanhamento continua pela vida toda, porque a bolha pode mudar e o glaucoma segue exigindo controle.

Quem faz cirurgia de glaucoma volta a enxergar?

Não. A cirurgia impede a perda de mais visão ao baixar a pressão; ela não recupera as fibras do nervo óptico já perdidas. Nas primeiras semanas a visão pode até piorar temporariamente e depois retorna ao nível anterior.

A trabeculectomia é perigosa?

Tem riscos conhecidos e em geral tratáveis: pressão baixa demais, vazamento, inflamação e catarata. O risco de infecção grave foi de 1,1% em cinco anos numa coorte de 285 pacientes. Por ser uma porta permanente entre o olho e a superfície, olho vermelho com dor e secreção depois da cirurgia é urgência, mesmo anos depois.

O que é a cirurgia de glaucoma com válvula?

É o implante de drenagem: um tubo leva o líquido da câmara anterior até uma placa fixada atrás da conjuntiva. Alguns modelos têm válvula que limita o fluxo no início. É indicada sobretudo em olhos já operados, com cicatriz na conjuntiva, e em glaucomas secundários.

Existe cirurgia de glaucoma a laser?

O laser SLT não é cirurgia: é um procedimento de consultório, sem corte, que trata a malha de drenagem e costuma vir antes da cirurgia. Nas crises de ângulo fechado, o laser faz um pequeno orifício na íris (iridotomia). Nenhum deles substitui a trabeculectomia quando a meta de pressão é baixa.

Dá para operar catarata e glaucoma juntos?

Sim. Em glaucomas leves e moderados, a catarata é o momento habitual para um microimplante; em glaucomas que exigem pressão mais baixa, pode ser combinada com a trabeculectomia. A sequência depende do estágio do glaucoma e da conjuntiva.

Qual é o valor da cirurgia de glaucoma?

Não há valor único, porque trabeculectomia, tubo e microimplante têm custos e indicações diferentes, e a escolha só existe depois do exame. A consulta particular de avaliação custa R$ 180 no Pix ou dinheiro e R$ 200 no cartão; o orçamento da cirurgia é entregue por escrito depois dela.

Como fazer cirurgia de glaucoma pelo SUS?

Pela unidade básica de saúde, com encaminhamento à regulação para um serviço de oftalmologia de referência. O protocolo nacional do glaucoma prevê a trabeculectomia como cirurgia fistulizante; o tempo de espera varia por região.

A cirurgia cura o glaucoma?

Não. O glaucoma é uma doença crônica do nervo óptico. A cirurgia é uma forma de controlar a pressão quando as outras falham, e o acompanhamento com campo visual e OCT continua depois dela.

Referências científicas e institucionais

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Revisão médica: Dr. Fernando Macei Drudi, médico oftalmologista, CRM-SP 139.300 · RQE 50.645. Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui consulta, exame ou orientação médica individual. A indicação de cirurgia, a técnica e o orçamento só podem ser definidos após avaliação presencial.

Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente educativo e informativo. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico oftalmologista. Em caso de sintomas ou dúvidas sobre sua saúde ocular, procure atendimento médico especializado.

Cirurgia de glaucoma: trabeculectomia, válvula e microimplantes (MIGS)

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