Exames para glaucoma: como é feito o diagnóstico, um por um

PONTOS-CHAVE

O que você precisa saber antes do exame

• Seis exames, uma resposta. Pressão, nervo óptico, ângulo, córnea, OCT e campo visual respondem a perguntas diferentes; o diagnóstico é a soma.
• Pressão alta não é glaucoma. No maior estudo sobre o tema, 90% das pessoas com pressão entre 22 e 32 mmHg não desenvolveram a doença em cinco anos.²
• Só o fundo de olho dilata. Gonioscopia, OCT, paquimetria e campo visual são feitos com a pupila normal. Se houver dilatação, leve acompanhante ou não dirija por 4 a 6 horas.
• Um campo visual alterado precisa ser repetido. O primeiro exame tem efeito de aprendizado; a confirmação vem do segundo ou terceiro.¹⁰
• Córnea fina muda a leitura da pressão. Por isso a paquimetria é feita uma vez e guardada no prontuário.³
• Tempo: primeira avaliação, 60 a 120 minutos; retornos de acompanhamento, 30 a 60 minutos.

FIGURA CLÍNICA EM DESTAQUE

1. 01 — Pressão e córneaTonometria mede a pressão; a paquimetria diz o quanto confiar nela.
2. 02 — Nervo e ânguloFundo de olho e OCT mostram o dano; a gonioscopia explica o mecanismo.
3. 03 — FunçãoO campo visual mede o que o nervo já perdeu, e é o exame que acompanha a doença ao longo dos anos.

A ordem e a frequência dos exames dependem do risco individual e são definidas na consulta.

Por que não existe um exame único de glaucoma?

Porque o glaucoma é definido por três coisas ao mesmo tempo: um nervo óptico com dano característico, uma perda de visão periférica compatível com esse dano, e um mecanismo que explique o quadro, quase sempre a pressão. Nenhum aparelho mede as três de uma vez.

Um estudo prospectivo comparou, nas mesmas pessoas, a pressão, a acuidade visual, o OCT e o campo visual como testes isolados. Nenhum deles atingiu, sozinho, acurácia suficiente para diagnosticar ou descartar a doença, e os dois piores foram justamente os mais pedidos: a medida da pressão e a tabela de letras.⁸ É por isso que a diretriz da Academia Americana de Oftalmologia descreve a avaliação de glaucoma como um conjunto: história, pressão, gonioscopia, paquimetria, exame do nervo, imagem e campo visual.¹

Na prática, você passa por todos eles na primeira consulta de suspeita. Nos retornos, o médico repete só os que acompanham a doença, em geral pressão, OCT e campo visual.¹¹

Tonometria: a medida da pressão do olho

É o exame mais rápido da lista, dura menos de um minuto por olho, e o mais mal interpretado.

O padrão de referência é a tonometria de aplanação de Goldmann, feita na lâmpada de fenda com um colírio anestésico e um corante amarelo. O aparelho encosta de leve na córnea; não dói, você sente no máximo uma pressão suave e um pouco de ardência do corante. O tonômetro de sopro (ar) e os portáteis de rebote não encostam e servem para triagem, mas uma revisão sistemática que reuniu 102 estudos mostrou que, para a maioria desses aparelhos, a medida de um indivíduo pode diferir do Goldmann em mais de 2 mmHg para cima ou para baixo.⁴ Uma pressão alta no sopro se confirma no Goldmann antes de virar diagnóstico.

A faixa considerada normal vai de 10 a 21 mmHg, mas o número precisa de contexto. O Ocular Hypertension Treatment Study acompanhou mais de 1.600 pessoas com pressão entre 22 e 32 mmHg e nervo normal: em cinco anos, 9,5% das não tratadas desenvolveram glaucoma, contra 4,4% das tratadas com colírio.² Ou seja, a maioria com pressão alta não tinha glaucoma, e a decisão de tratar dependeu dos outros fatores de risco. Esse quadro tem nome próprio, hipertensão ocular, e está explicado em pressão ocular alta: valores, sintomas e riscos.

A pressão também varia ao longo do dia. Quando a suspeita é forte e a medida do consultório é normal, o médico pode pedir a curva tensional diária: medidas repetidas em horários diferentes, às vezes com uma medida deitado. Não é exame de rotina; é exame de dúvida.

Fundo de olho: o nervo óptico visto de perto

É aqui que o glaucoma aparece de fato, e o único exame da lista que costuma exigir dilatação da pupila.

Com um colírio dilatador e uma lente de aumento na lâmpada de fenda, o médico examina a cabeça do nervo óptico, o disco. No glaucoma, a parte central do disco (a escavação) aumenta em relação ao total, a borda de tecido nervoso afina, principalmente nos polos superior e inferior, e podem surgir pequenas hemorragias na margem. A retinografia, a fotografia do fundo de olho, registra esse aspecto para comparação futura, mas uma retinografia normal não exclui glaucoma inicial: a foto mostra a forma, não a espessura das fibras.

A dilatação leva 20 a 30 minutos para agir e a visão fica embaçada para perto, com sensibilidade à luz, por 4 a 6 horas. É por isso que se recomenda ir acompanhado, ou ao menos não dirigir na volta. Se a escavação aparecer no seu laudo como "aumentada", o significado disso, e por que nem sempre é glaucoma, está em escavação do nervo óptico: o que o laudo quer dizer.

Gonioscopia: o exame do ângulo de drenagem

A gonioscopia responde a uma única pergunta, mas ela muda todo o tratamento: o ralo do olho está aberto ou fechado?

O humor aquoso, o líquido que enche a frente do olho, sai por uma malha situada no ângulo entre a íris e a córnea. Esse ângulo não é visível por fora; para vê-lo, o médico encosta na córnea anestesiada uma lente com espelhos, por cerca de um minuto por olho. Não dilata a pupila, ao contrário: a dilatação atrapalharia, porque fecha o ângulo. Não dói, e o desconforto se resume ao toque da lente.

O resultado divide os glaucomas em dois grandes grupos. Se o ângulo está aberto, o problema é a resistência dentro da malha (glaucoma de ângulo aberto, o mais comum). Se está estreito ou fechado, a íris bloqueia o acesso ao ralo, e o tratamento inicial pode ser um laser que abre a passagem, em vez de colírio.¹² Um ângulo estreito descoberto na gonioscopia também é o que permite prevenir a crise de glaucoma agudo antes que ela aconteça. Os tipos e como se diferenciam estão em tipos de glaucoma.

Paquimetria: por que a espessura da córnea entra na conta

A paquimetria mede a espessura central da córnea em micrômetros, com um aparelho de ultrassom que toca a córnea anestesiada ou por imagem, em segundos. É feita uma vez e guardada.

Ela existe na avaliação de glaucoma por dois motivos. O primeiro é a leitura da pressão: o tonômetro empurra a córnea, e uma córnea mais grossa resiste mais, dando um número maior do que a pressão real; uma córnea fina faz o contrário. O segundo motivo é mais importante: no mesmo estudo de hipertensão ocular, a córnea fina foi um fator de risco independente para desenvolver glaucoma, e não apenas um erro de medida.³ Uma pessoa com pressão de 24 mmHg e córnea de 500 micrômetros tem mais risco do que outra com a mesma pressão e córnea de 590.

Você vai encontrar na internet "tabelas de correção" que somam ou subtraem alguns mmHg conforme a espessura. Elas não são usadas como regra: a relação entre espessura e pressão não é linear nem igual entre pessoas, e a diretriz americana recomenda usar a paquimetria para estimar o risco, não para corrigir o número.¹ Alguns aparelhos medem também a histerese da córnea, a capacidade de amortecer a pressão; uma histerese baixa previu, num estudo prospectivo, o aparecimento de glaucoma em quem ainda não tinha a doença.⁹

OCT do nervo óptico: a tomografia que mede a camada de fibras

O OCT (tomografia de coerência óptica) é uma varredura a laser, sem contato e sem dor, que leva cerca de dois minutos por olho. Ele mede em micrômetros a espessura da camada de fibras nervosas ao redor do nervo e das células ganglionares na mácula, e compara com uma base de dados de olhos normais da mesma idade.

O resultado vem em cores: verde dentro da faixa esperada, amarelo no limite, vermelho abaixo de 99% da população. É aqui que muita gente se assusta sem motivo. Uma revisão Cochrane com 106 estudos concluiu que o OCT reconhece bem o glaucoma já estabelecido, mas, usado sozinho, deixa passar uma parte dos casos iniciais e marca em vermelho olhos saudáveis com anatomia fora do padrão, como os de míopes altos.⁵ "Vermelho no OCT" quer dizer "diferente da média", não "doente".

O ganho do OCT está em duas situações. A primeira é detectar dano antes que o campo visual mostre perda, porque a estrutura costuma afinar antes de a função cair. A segunda é acompanhar: pequenas quedas de espessura entre exames anuais podem indicar progressão. Na maioria das vezes, em geral não é preciso dilatar a pupila para o OCT; em pupilas muito pequenas ou com catarata, o médico pode pedir.

Campo visual (campimetria): o exame que mede a visão periférica

É o exame mais demorado e o mais decisivo, porque mede o que o glaucoma tira: a visão periférica.

Você fica sentado com o queixo apoiado, um olho tampado, olhando fixo para um ponto central dentro de uma cúpula, e aperta um botão cada vez que percebe um pontinho de luz aparecer em algum lugar do campo. O aparelho varia o brilho e a posição de cada estímulo e monta um mapa da sensibilidade do olho. Leva de 5 a 8 minutos por olho, não dilata a pupila e, se você usa óculos, o exame é feito com a lente de grau adequada colocada no aparelho.

O campo visual tem uma característica que explica a maioria das dúvidas: ele depende da atenção e melhora com a prática. O primeiro exame da vida costuma sair pior do que o real, e um relatório da Academia Americana de Oftalmologia recomenda confirmar qualquer alteração com um segundo ou terceiro exame antes de considerá-la verdadeira.¹⁰ O próprio aparelho registra o quanto você piscou, perdeu a fixação ou apertou o botão sem estímulo, e um exame com esses índices altos é simplesmente repetido.

Duas orientações práticas: durma bem na véspera, porque o cansaço piora o resultado, e use os colírios de glaucoma normalmente no dia do exame, a menos que o médico peça o contrário. Os detalhes do exame estão em campo visual: como é feito e como ler o resultado.

Como os exames se combinam para fechar o diagnóstico

Estrutura e função juntas acertam mais do que qualquer exame isolado. É o achado mais consistente da pesquisa em diagnóstico de glaucoma.

Em 2006, um estudo mostrou que combinar o OCT (estrutura) com o campo visual (função) aumentava a detecção da doença em relação a cada um sozinho.⁶ Em 2018, um ensaio britânico de acurácia diagnóstica confirmou o mesmo para a progressão: quando os dois exames são analisados juntos, a piora é identificada mais cedo do que esperando cada um cruzar seu próprio limite.⁷ É esse raciocínio que o médico faz ao ler o seu laudo.

Um exemplo de leitura: pressão de 25 mmHg, córnea fina, escavação aumentada no fundo de olho, OCT com afinamento inferior e campo visual com um defeito arqueado superior. Cinco exames apontando para o mesmo lugar, o dano inferior do nervo produz perda superior do campo, fecham glaucoma. Já uma pressão de 25 com córnea grossa, nervo normal, OCT verde e campo visual limpo é hipertensão ocular, e a conduta pode ser acompanhar.

Quanto tempo leva, o que dilata e como se preparar

Uma primeira avaliação de suspeita de glaucoma leva de 60 a 120 minutos, contando o tempo de ação do colírio dilatador. Retornos de acompanhamento, sem dilatação, levam de 30 a 60 minutos.

• Dilata a pupila: o exame de fundo de olho. Efeito por 4 a 6 horas; leve óculos escuros e, se possível, acompanhante. Não dirija na volta.
• Não dilata: tonometria, gonioscopia, paquimetria, campo visual e, quase sempre, o OCT.
• Lentes de contato: retire antes da tonometria e da gonioscopia; leve o estojo e os óculos.
• Colírios em uso: use normalmente e leve a lista, com os horários. Isso é parte do exame.
• Exames anteriores: leve OCT e campos visuais antigos, inclusive de outros serviços. Glaucoma se diagnostica comparando no tempo, e um exame de dois anos atrás vale mais do que muitos exames novos.
• Jejum: não é necessário. Alimente-se normalmente.

Como ler o resultado: os três desfechos possíveis

Ao final da avaliação, o médico chega a uma de três conclusões, e cada uma tem um caminho.

Glaucoma confirmado. Nervo com dano, campo visual compatível e mecanismo identificado na gonioscopia. O tratamento começa, em geral com colírio ou laser, e o acompanhamento é definido pela gravidade: exames a cada 3 a 6 meses no primeiro ano, e depois de 6 a 12 meses se estiver estável.¹¹ O que existe de tratamento está em glaucoma tem cura?.

Suspeita de glaucoma. Um ou dois achados alterados sem o conjunto completo: uma escavação grande com campo normal, um OCT no limite, uma pressão elevada com nervo saudável. Aqui a conduta é repetir os exames em 3 a 6 meses e comparar. Não é diagnóstico, e a maioria das suspeitas não vira doença.

Sem glaucoma. Todos os exames dentro do esperado. Quem tem fatores de risco, como parente de primeiro grau com glaucoma, mais de 60 anos, miopia alta ou ascendência africana, repete a avaliação a cada 1 ou 2 anos, porque a doença pode começar depois.¹

Onde fazer os exames e quanto custa

Na Drudi e Almeida, a avaliação completa de glaucoma é feita nas cinco unidades (Santana, Tatuapé, Lapa, São Miguel Paulista e Guarulhos), no mesmo dia da consulta quando a agenda permite. A consulta oftalmológica inclui a medida da pressão, o exame do nervo óptico e a gonioscopia quando indicada. OCT, paquimetria e campo visual são exames com valor próprio, informados antes de serem feitos, e a maioria dos convênios atendidos os cobre mediante autorização. Se preferir a consulta particular, o valor é o mesmo nas cinco unidades e está publicado na página de agendamento.

Você pode agendar a consulta on-line escolhendo unidade, médico e horário. Se já tem exames de glaucoma de outro serviço, leve-os: eles encurtam a avaliação e servem de ponto de partida para a comparação.

Perguntas frequentes sobre o exame de glaucoma

Como é feito o exame de glaucoma?

Não é um exame só. A avaliação combina a medida da pressão do olho, o exame do nervo óptico com a pupila dilatada, a gonioscopia (uma lente que mostra o ângulo de drenagem), a paquimetria (espessura da córnea), o OCT (tomografia que mede as fibras do nervo) e o campo visual (teste da visão periférica). O diagnóstico sai da leitura conjunta.

O exame de glaucoma dilata a pupila?

Só o exame de fundo de olho dilata, e o efeito dura de 4 a 6 horas. Tonometria, gonioscopia, paquimetria e campo visual não dilatam; o OCT quase nunca precisa. Se a consulta incluir dilatação, não dirija na volta.

Quanto tempo dura o exame de glaucoma?

A primeira avaliação completa leva de 60 a 120 minutos, contando os 20 a 30 minutos de ação do colírio dilatador. O campo visual sozinho leva de 5 a 8 minutos por olho; o OCT, cerca de 2 minutos por olho. Retornos sem dilatação levam de 30 a 60 minutos.

Preciso ir acompanhado ao exame de glaucoma?

Só se houver dilatação da pupila, que embaça a visão de perto e aumenta a sensibilidade à luz por algumas horas. Nesse caso, vá com acompanhante ou não dirija. Para campo visual, OCT e tonometria isolados, não é necessário.

Uma pressão ocular alta confirma glaucoma?

Não. No maior estudo sobre hipertensão ocular, 90% das pessoas com pressão entre 22 e 32 mmHg e nervo normal não desenvolveram glaucoma em cinco anos sem tratamento. A pressão é o principal fator de risco, e o diagnóstico depende do dano ao nervo e ao campo visual.

É possível ter glaucoma com pressão normal?

Sim. Existe o glaucoma de pressão normal, em que o nervo sofre dano com pressão abaixo de 21 mmHg. É uma das razões pelas quais medir só a pressão não serve como rastreamento: o exame do nervo e o campo visual são indispensáveis.

O OCT sozinho diagnostica glaucoma?

Não. O OCT reconhece bem o glaucoma já estabelecido, mas deixa passar parte dos casos iniciais e marca em vermelho olhos saudáveis com anatomia fora do padrão, como os de míopes altos. Ele é interpretado junto com o campo visual e o exame do nervo.

OCT em vermelho significa glaucoma?

Significa que a espessura medida está abaixo de 99% da base de dados de olhos normais, o que é diferente de estar doente. Miopia alta, discos ópticos grandes ou pequenos e erros de alinhamento do exame produzem vermelho sem glaucoma. O médico confere com o fundo de olho e o campo visual.

Campo visual alterado significa perda permanente de visão?

Não necessariamente. O primeiro campo visual costuma sair pior do que o real por falta de prática, cansaço ou perda de fixação, e qualquer alteração precisa ser confirmada em um segundo exame. Quando confirmada e associada a dano no nervo, a perda é permanente, e o tratamento serve para impedir que avance.

A gonioscopia dói?

Não. A córnea recebe colírio anestésico e a lente encosta de leve por cerca de um minuto por olho. O desconforto se limita à sensação de toque. A gonioscopia não dilata a pupila.

Para que serve a paquimetria no glaucoma?

Para saber o quanto confiar na medida da pressão e para estimar o risco. Córnea grossa infla o número do tonômetro; córnea fina o reduz, e a córnea fina é, por si só, um fator de risco independente para desenvolver glaucoma. As tabelas de correção da internet não são usadas como regra.

Uma retinografia normal exclui glaucoma?

Não. A fotografia do fundo de olho mostra a forma do nervo, não a espessura das fibras, e o glaucoma inicial pode não alterar a foto. Ela é útil como registro para comparar ao longo dos anos, junto com OCT e campo visual.

Quem tem parente com glaucoma deve fazer quais exames?

A avaliação completa, a partir dos 40 anos, ou antes se houver outros fatores de risco: pressão, fundo de olho, gonioscopia, paquimetria, OCT e campo visual. Se tudo estiver normal, repete-se a cada 1 ou 2 anos. Parentes de primeiro grau têm risco várias vezes maior do que a população geral.

Posso usar meus colírios no dia do exame?

Sim, use normalmente e leve a lista com os horários, a menos que o médico tenha pedido para suspender. A pressão medida com o colírio em uso é a informação que interessa para saber se o tratamento está funcionando.

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Revisão médica: Dr. Fernando Macei Drudi, médico oftalmologista, CRM-SP 139.300 · RQE 50.645. Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui consulta, exame ou orientação médica individual. A indicação e a frequência dos exames dependem da avaliação de cada caso.