Tipos de glaucoma: ângulo aberto, ângulo fechado, pigmentar, pressão normal e secundário

PONTOS-CHAVE

O que separa um tipo do outro

• Dois grandes grupos. Ângulo aberto (cerca de 3 em cada 100 adultos entre 40 e 80 anos) e ângulo fechado (1 em cada 200). Juntos somam 3,5% dessa faixa etária no mundo.¹
• Primário ou secundário. Primário é quando não há outra doença por trás; secundário é quando há uma causa identificável: pigmento, pseudoesfoliação, corticoide, inflamação, trauma, diabetes.⁴
• O tipo se define na gonioscopia, o exame do ângulo. Sem ela, não dá para dizer qual é o seu.
• Pressão normal também pode ser glaucoma. E, mesmo nele, baixar a pressão em 30% reduz a progressão.⁵
• O tratamento muda com o tipo. Colírio ou laser SLT no ângulo aberto; iridotomia ou retirada do cristalino no ângulo fechado; suspender o remédio no glaucoma por corticoide.
• Glaucoma congênito é outro assunto, com sinais no bebê e tratamento cirúrgico. Tem artigo próprio.

Por que existem tipos de glaucoma, e o que todos têm em comum

Todos os glaucomas compartilham o desfecho: dano progressivo ao nervo óptico, com perda da visão periférica que a pessoa não percebe até estar avançada. O que muda é a causa, e quase sempre a causa tem a ver com a saída do humor aquoso, o líquido transparente que enche a parte da frente do olho.

Esse líquido é produzido continuamente atrás da íris, passa pela pupila e sai por uma malha porosa (a malha trabecular) situada no ângulo formado entre a íris e a córnea. Quando a saída encontra resistência, a pressão sobe e comprime as fibras do nervo. A classificação dos glaucomas, usada pela Sociedade Europeia de Glaucoma e pela Academia Americana de Oftalmologia, organiza os tipos exatamente por onde está essa resistência e por que ela existe.⁴

Por isso, a primeira pergunta do diagnóstico é anatômica, e quem responde é a gonioscopia: o ângulo está aberto ou fechado? O restante da avaliação está descrito em exames para glaucoma: como é feito o diagnóstico.

Glaucoma primário de ângulo aberto: o mais comum e o mais silencioso

É o tipo de 3 em cada 4 pessoas com glaucoma. A revisão mais citada sobre prevalência estimou 3,05% da população mundial entre 40 e 80 anos com essa forma, e projetou 111,8 milhões de pessoas com glaucoma em 2040, a maioria de ângulo aberto.¹

Na gonioscopia, o ângulo está aberto e a malha trabecular parece normal. O problema é microscópico: a malha perde a capacidade de deixar o líquido passar, e a pressão sobe devagar, ao longo de anos, sem dor e sem sintoma. Os fatores de risco conhecidos são pressão ocular elevada, idade acima dos 60 anos, parente de primeiro grau com a doença, ascendência africana ou latina, miopia alta e córnea fina.²

O tratamento começa por baixar a pressão, e existem duas primeiras linhas equivalentes: colírio diário ou laser SLT (trabeculoplastia seletiva). O ensaio LiGHT, com 718 pacientes, mostrou que começar pelo laser controla a pressão tão bem quanto o colírio, com mais pessoas livres de gotas depois de três anos.¹¹ As opções estão detalhadas em colírios para glaucoma e em SLT: o laser para glaucoma. Os sinais que podem aparecer, e por que quase sempre chegam tarde, estão em sintomas de glaucoma.

Glaucoma de pressão normal: quando o número está bom e o nervo, não

É um glaucoma de ângulo aberto em que o dano ao nervo acontece com pressão dentro da faixa estatística de 10 a 21 mmHg. Não é raro: em populações asiáticas, é a forma predominante, e em qualquer lugar responde por uma parcela relevante dos casos.⁴

A explicação mais aceita é que o nervo dessas pessoas tolera menos pressão do que a média, por circulação sanguínea deficiente ou por fragilidade estrutural. Enxaqueca, pressão arterial muito baixa à noite, apneia do sono e mãos e pés frios (o chamado fenômeno de Raynaud) aparecem com mais frequência nesse grupo. O diagnóstico exige excluir causas que imitam o quadro, como lesões do nervo por outras doenças, e pode incluir exames de imagem além dos oftalmológicos.

O tratamento continua sendo baixar a pressão, mesmo ela estando "normal". O Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study reduziu a pressão em 30% em metade dos pacientes e observou progressão em 12% deles, contra 35% dos não tratados.⁵ O Early Manifest Glaucoma Trial acrescentou a regra que vale para todos os glaucomas de ângulo aberto: cada 1 mmHg a menos reduz o risco de progressão em cerca de 10%.⁶ A interpretação dos números de pressão está em pressão ocular alta e hipertensão ocular.

Glaucoma de ângulo fechado: quando a íris tampa o ralo

Aqui o ângulo entre a íris e a córnea é estreito, e a íris encosta na malha trabecular, bloqueando a saída do líquido. Corresponde a 0,50% da população entre 40 e 80 anos, mas causa uma parcela desproporcional da cegueira por glaucoma, porque a pressão pode subir muito e depressa.¹

Tem mais risco quem tem olhos pequenos e hipermetropia, quem tem mais de 60 anos (o cristalino cresce a vida toda e empurra a íris para a frente), mulheres e pessoas de ascendência asiática. A doença é um espectro com três estágios: o ângulo estreito sem dano (suspeito de fechamento), o fechamento com pressão alta ou aderências mas nervo ainda normal, e o glaucoma de ângulo fechado propriamente dito, quando o nervo já sofreu.³

Ele pode ser crônico e silencioso, parecido com o de ângulo aberto, ou se apresentar como uma crise: dor forte, olho vermelho, visão embaçada, halos e vômito, com pressão acima de 50 mmHg. A crise é uma emergência e está descrita em crise de glaucoma agudo: sintomas e o que fazer. O tratamento do ângulo fechado é diferente do de ângulo aberto: a iridotomia a laser abre um pequeno orifício na íris para o líquido passar, e, quando o cristalino é o responsável pelo estreitamento, a retirada dele (a mesma cirurgia da catarata) resolve o mecanismo.³

Glaucoma pigmentar: o tipo dos jovens míopes

É o glaucoma secundário que aparece mais cedo: tipicamente entre 20 e 45 anos, mais em homens e em míopes. Começa como síndrome de dispersão pigmentar: a face posterior da íris, côncava nesses olhos, esfrega nas fibras que sustentam o cristalino e solta grânulos de pigmento no humor aquoso. O pigmento se deposita na córnea (em um fuso vertical visível na lâmpada de fenda), na malha trabecular, que fica escura, e deixa falhas na íris que aparecem como pontos de luz quando o médico ilumina o olho por trás.⁸

Nem toda dispersão vira glaucoma. Um estudo populacional acompanhou pessoas com a síndrome e encontrou conversão para glaucoma em 10% delas em 5 anos e 15% em 15 anos.⁷ Revisões mais recentes apontam conversão maior, de até um terço, em alguns grupos étnicos, e uma pressão que oscila muito: picos depois de exercício intenso ou de dilatação da pupila, porque o esforço solta pigmento.⁸

Duas particularidades no tratamento. Primeiro, o laser SLT costuma funcionar bem, porque a malha carregada de pigmento absorve a energia; mas pode provocar picos de pressão nos primeiros dias e é feito com potência reduzida. Segundo, a doença tende a ficar menos ativa depois dos 50 anos, quando o cristalino cresce e afasta a íris das fibras; parte dos pacientes precisa de menos remédio com o tempo, e alguns nenhum. É uma das razões pelas quais o pigmentar merece diagnóstico precoce: o período de dano é limitado, e o que se perde nele é definitivo. O jovem míope com visão embaçada ou halos após exercício deve ser avaliado com gonioscopia.

Glaucoma pseudoesfoliativo: a causa secundária mais comum

A síndrome de pseudoesfoliação é um distúrbio em que o olho produz um material fibrilar anormal, semelhante a caspa, que se deposita sobre o cristalino, na borda da pupila e na malha trabecular. É a causa identificável mais comum de glaucoma secundário no mundo, e está ligada a variantes do gene LOXL1.⁹

Aparece depois dos 60 anos, com frequência em um olho só no início, e é mais comum em populações do norte da Europa, do Mediterrâneo e em descendentes delas. O glaucoma que ela causa costuma ter pressões mais altas, mais variáveis e mais difíceis de controlar do que o ângulo aberto primário, e progride mais depressa.⁹ Por isso quem tem o diagnóstico é acompanhado em intervalos menores, e o laser SLT e a cirurgia entram mais cedo no plano.

A pseudoesfoliação também enfraquece as fibras que sustentam o cristalino, o que exige planejamento especial se houver cirurgia de catarata no futuro. Vale contar ao cirurgião que você tem o diagnóstico.

Glaucoma por corticoide: o tipo que um remédio causa

Corticoides, em colírio, pomada ao redor do olho, injeção dentro do olho, spray nasal, inalatório, comprimido ou creme na pálpebra, podem aumentar a pressão ocular ao alterar a malha trabecular. Cerca de um terço da população responde ao corticoide com alguma elevação, e 4 a 6% respondem com aumento acentuado. Quem já tem glaucoma responde quase sempre.¹⁰

O aumento costuma aparecer em 2 a 6 semanas de uso e, na maioria das pessoas, a pressão volta ao normal semanas após a suspensão. Quando o uso é prolongado ou a resposta é forte, o dano ao nervo pode se instalar e virar glaucoma permanente. As situações mais frequentes na prática são o colírio com corticoide usado por conta própria para "olho vermelho" ou alergia, e as injeções intravítreas de corticoide para doenças da retina, que exigem medida da pressão programada.¹⁰

A regra é simples: corticoide no olho só com prescrição, por tempo definido e com a pressão medida durante o uso. Se você usa qualquer forma de corticoide de modo contínuo, informe o oftalmologista, que decidirá a frequência das medidas.

Outros glaucomas secundários: inflamação, trauma, diabetes e cirurgias

Qualquer condição que atrapalhe a saída do humor aquoso pode gerar um glaucoma secundário, e o nome vem da causa.⁴

• Glaucoma uveítico: inflamação interna do olho (uveíte) que entope a malha com células ou cria aderências da íris. O tratamento precisa controlar a inflamação e a pressão ao mesmo tempo, e o corticoide usado para a uveíte pode, ele próprio, elevar a pressão.
• Glaucoma traumático: uma pancada no olho pode rasgar o ângulo (recessão angular) ou deixar sangue na câmara anterior. A pressão pode subir na hora ou anos depois; quem já teve trauma ocular importante deve medir a pressão periodicamente pelo resto da vida.
• Glaucoma neovascular: vasos anormais crescem sobre a íris e o ângulo por falta de oxigênio na retina, quase sempre por diabetes descontrolado ou por oclusão de veia da retina. É agressivo e exige tratar a retina (laser ou injeção) além da pressão.
• Glaucoma após cirurgia ocular: pode surgir depois de transplante de córnea, cirurgia de retina com óleo de silicone ou complicações de catarata.

Glaucoma congênito e juvenil: quando começa na infância

O glaucoma congênito primário nasce de uma malformação do ângulo de drenagem, aparece do nascimento aos 3 anos e tem sinais próprios: olhos que lacrimejam, fogem da luz e parecem grandes ou embaçados. É raro, cerca de 1 em cada 10 a 20 mil nascidos, e o tratamento é cirúrgico. Por ser uma doença com sinais, exames e cirurgias diferentes das do adulto, ela tem um artigo próprio: glaucoma congênito: sinais no bebê, diagnóstico e cirurgia.

O glaucoma juvenil de ângulo aberto surge entre 4 e 40 anos, com pressões altas e forte componente hereditário; parte dos casos tem variantes no gene MYOC. Em famílias com casos precoces, os filhos são examinados desde a infância.⁴

Como saber qual é o seu tipo, e o que muda no tratamento

O tipo é uma conclusão da avaliação, não uma suspeita pelo sintoma. A gonioscopia diz se o ângulo está aberto ou fechado; a lâmpada de fenda mostra pigmento, material pseudoesfoliativo, sinais de inflamação ou vasos anormais; a história revela corticoide, trauma ou diabetes; e a idade de início separa o congênito, o juvenil e o do adulto.

O que muda, em resumo:

• Ângulo aberto primário e pressão normal: colírio ou laser SLT como primeira escolha; cirurgia se não houver controle.²
• Ângulo fechado: iridotomia a laser para abrir a passagem e, quando o cristalino é o motivo, sua retirada.³
• Pigmentar e pseudoesfoliativo: mesmas ferramentas do ângulo aberto, com resposta boa ao SLT e acompanhamento mais próximo.
• Por corticoide: suspender ou trocar o remédio, com colírio para a pressão enquanto ela não normaliza.
• Secundários a inflamação, trauma ou retina: tratar a causa e a pressão em conjunto.
• Congênito: cirurgia.

Se você recebeu um diagnóstico e não sabe qual é o seu tipo, pergunte. Ele deveria constar do laudo, e a resposta explica por que o seu tratamento é o que é. Os tratamentos disponíveis e o que se pode esperar de cada um estão em glaucoma tem cura?. Para uma avaliação, é possível agendar a consulta on-line em qualquer das cinco unidades.

Perguntas frequentes sobre os tipos de glaucoma

Quais são os tipos de glaucoma?

Os dois grandes grupos são o glaucoma de ângulo aberto e o de ângulo fechado, cada um podendo ser primário (sem outra doença por trás) ou secundário. Entre os secundários estão o pigmentar, o pseudoesfoliativo, o por corticoide, o uveítico, o traumático e o neovascular. O glaucoma de pressão normal é uma forma de ângulo aberto, e o congênito e o juvenil são os que começam na infância.

Qual é o tipo mais comum de glaucoma?

O glaucoma primário de ângulo aberto, que atinge cerca de 3% das pessoas entre 40 e 80 anos e responde por 3 em cada 4 casos. É silencioso: a pressão sobe devagar e a visão periférica se perde sem dor.

Qual é o tipo mais grave de glaucoma?

Depende do momento. A crise de ângulo fechado é a forma mais urgente, porque a pressão pode ultrapassar 50 mmHg em horas. Entre as formas crônicas, o neovascular e o pseudoesfoliativo costumam progredir mais depressa e responder pior ao tratamento. Qualquer tipo, sem tratamento, pode levar à cegueira.

Qual é a diferença entre glaucoma de ângulo aberto e de ângulo fechado?

No ângulo aberto, a íris está afastada da malha de drenagem e a resistência é interna à malha; a pressão sobe devagar. No ângulo fechado, a íris encosta na malha e bloqueia a saída; a pressão pode subir devagar ou de repente. O tratamento inicial é diferente: colírio ou SLT no primeiro, iridotomia a laser no segundo.

O que é glaucoma pigmentar?

É um glaucoma secundário em que grânulos de pigmento soltos da íris entopem a malha de drenagem. Atinge principalmente homens jovens e míopes, entre 20 e 45 anos, e pode causar picos de pressão após exercício. Cerca de 10 a 15% das pessoas com dispersão pigmentar desenvolvem glaucoma em até 15 anos, e a doença tende a se acalmar depois dos 50.

O que é glaucoma de pressão normal?

É o glaucoma em que o nervo óptico sofre dano com a pressão dentro da faixa de 10 a 21 mmHg. O nervo dessas pessoas tolera menos pressão, muitas vezes por circulação deficiente. Mesmo assim, baixar a pressão em cerca de 30% reduz a progressão, e o tratamento é parecido com o do ângulo aberto.

O que significa glaucoma secundário?

Significa que existe uma causa identificável para o aumento da pressão: pigmento, material pseudoesfoliativo, corticoide, inflamação, trauma, vasos anormais por diabetes ou uma cirurgia anterior. Tratar o glaucoma secundário inclui tratar a causa.

Colírio de corticoide causa glaucoma?

Pode causar. Cerca de um terço das pessoas tem aumento de pressão com corticoide, e 4 a 6% têm aumento forte. Na maioria, a pressão normaliza semanas após suspender; com uso prolongado, o dano pode ficar. Corticoide no olho só com prescrição, por tempo definido e com a pressão medida.

Como saber qual tipo de glaucoma eu tenho?

Pela avaliação oftalmológica completa. A gonioscopia define se o ângulo está aberto ou fechado; a lâmpada de fenda mostra pigmento, pseudoesfoliação, inflamação ou vasos anormais; a história revela remédios, trauma e doenças; e a idade de início separa o congênito e o juvenil. O tipo deve constar do laudo.

Glaucoma é hereditário?

Parte dele. Ter pai, mãe ou irmão com glaucoma de ângulo aberto aumenta várias vezes o risco, e o glaucoma juvenil e o congênito têm genes conhecidos (MYOC e CYP1B1, entre outros). Parentes de primeiro grau devem fazer a avaliação completa a partir dos 40 anos, ou antes se houver casos precoces na família.

O tipo de glaucoma muda o tratamento?

Sim. No ângulo aberto, colírio ou laser SLT; no ângulo fechado, iridotomia a laser ou retirada do cristalino; no glaucoma por corticoide, suspender o remédio; nos secundários a inflamação ou retina, tratar a causa; no congênito, cirurgia. É por isso que o tipo precisa ser definido antes de começar.

Glaucoma congênito é um tipo de glaucoma?

Sim, é o glaucoma que nasce de uma malformação do ângulo de drenagem e aparece do nascimento aos 3 anos, com lacrimejamento, aversão à luz e olhos que parecem grandes ou embaçados. O tratamento é cirúrgico, e o assunto tem artigo próprio no blog.

Referências científicas e institucionais

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Revisão médica: Dr. Fernando Macei Drudi, médico oftalmologista, CRM-SP 139.300 · RQE 50.645. Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui consulta, exame ou orientação médica individual. O tipo de glaucoma e o tratamento só podem ser definidos após avaliação presencial.