Oftalmopatia de Graves: Sintomas, Avaliação e Cuidados

O que é a oftalmopatia de Graves?

A oftalmopatia de Graves — também chamada de doença ocular tireoidiana, orbitopatia de Graves ou, em alguns contextos, oftalmopatia associada à tireoide — é uma condição autoimune. Nela, a resposta do sistema imunológico se relaciona tanto à doença de Graves quanto a alterações nos tecidos da órbita, o espaço ósseo que abriga o olho, músculos, nervo óptico, gordura e estruturas vizinhas. A órbita não se expande livremente; por isso, mudanças de volume nesses tecidos podem repercutir na posição do olho, nas pálpebras, nos movimentos e na superfície ocular.^[1]

O termo “olhos da tireoide” pode ser útil para reconhecer o assunto, mas simplifica demais a situação. A avaliação não se resume a saber se o TSH, T4 livre ou os anticorpos estão alterados. Esses dados são relevantes e fazem parte do cuidado com endocrinologia, porém os sintomas oculares pedem exame próprio. Uma pessoa pode ter olhos irritados e pouca alteração aparente; outra pode perceber mudança de posição ou visão dupla. A intensidade não é igual para todos e não deve ser inferida apenas por fotografias ou espelho.

Como a condição pode afetar os olhos?

Os tecidos orbitários podem apresentar inflamação, edema e mudanças graduais de volume. Quando os músculos que movimentam os olhos estão envolvidos, a pessoa pode sentir desconforto ao olhar para determinados lados ou perceber visão dupla. Quando as pálpebras permanecem mais abertas ou o olho fica mais exposto, a superfície ocular pode ressecar e gerar ardor, lacrimejamento reflexo, sensação de areia e fotossensibilidade.

Proptose, exoftalmia ou “olho mais saltado” descrevem a impressão de que o globo ocular está mais projetado. É um sinal possível, mas não é obrigatório e não resume a gravidade. Estudos multicêntricos sobre neuropatia óptica distireoidiana mostram que alterações relevantes da função visual podem ocorrer mesmo sem proptose muito acentuada. Por isso, visão de cores, acuidade visual, pupila, nervo óptico e achados de imagem podem integrar a avaliação quando há suspeita de maior risco.^[7][8]

Atividade inflamatória e gravidade: por que a diferença importa?

Na consulta, é comum que se fale em atividade e gravidade. Atividade se refere a sinais que podem sugerir inflamação em curso, como dor, inchaço, vermelhidão ou mudança recente. Gravidade descreve o impacto sobre estruturas e funções: exposição da córnea, visão dupla persistente, restrição de movimento ou sinais de risco ao nervo óptico são exemplos de aspectos que podem mudar a prioridade do cuidado.

Essas dimensões não são sinônimos. A ausência de olhos muito vermelhos não exclui a necessidade de investigar uma queixa visual, e um aspecto que chama atenção no espelho não permite, por si só, estimar o risco. As diretrizes EUGOGO recomendam que a escolha de condutas seja baseada na avaliação de atividade e gravidade, sempre junto da situação tireoidiana, dos fatores de risco e das necessidades da pessoa.^[1]

Quais sintomas merecem ser relatados?

Vale anotar quando a mudança começou, se é contínua ou aparece em determinados horários, se ocorre em um ou nos dois olhos e se há piora recente. Sintomas de superfície incluem ardor, areia, lacrimejamento, ressecamento e sensibilidade à luz. Alterações palpebrais podem dar a sensação de olho mais aberto, inchaço ou dificuldade para fechar completamente. Algumas pessoas relatam pressão ao redor dos olhos ou desconforto quando olham para cima, para os lados ou para baixo.

A visão dupla pode surgir porque os músculos extraoculares deixam de trabalhar de forma coordenada. Ela não deve ser tratada como um simples incômodo estético ou atribuída automaticamente à tireoide, pois diplopia tem muitas causas. O guia sobre visão dupla e quando procurar urgência explica a amplitude desse sintoma; neste artigo, o foco é entender como o componente orbitário de Graves pode participar do quadro.

Quais sinais não devem esperar?

Algumas mudanças pedem avaliação oftalmológica mais rápida. Entre elas estão queda de visão, percepção de cores menos vivas ou diferentes, dor importante, piora acelerada, visão dupla recente, incapacidade de fechar bem os olhos e sintomas intensos de exposição da córnea. Esses achados não definem sozinhos a causa, mas podem indicar necessidade de exame presencial sem aguardar uma consulta de rotina.^[1][7]

Na neuropatia óptica distireoidiana, o nervo óptico pode ser comprometido por alterações orbitárias. Em uma pesquisa multicêntrica do grupo EUGOGO, alteração da visão de cores e evidência de compressão no ápice orbitário foram achados especialmente úteis na avaliação; a aparência do disco óptico e o grau de proptose, isoladamente, não bastam para afastar preocupação.^[7] Essa é uma razão para não comparar apenas fotos antigas e atuais em casa quando há queixa visual associada.

Nem todo olho irritado ou mais projetado é oftalmopatia de Graves

Olho seco, alergias, blefarite, alterações de refração, inflamações orbitárias, variações anatômicas e outras doenças podem produzir sintomas que se sobrepõem parcialmente. Por isso, o objetivo da consulta não é confirmar uma hipótese a partir de um único sinal, mas entender o conjunto: sintomas, história tireoidiana, hábitos, tratamento em curso, exame ocular e, quando necessário, exames complementares.

Se a principal queixa for ardor, areia ou oscilação de conforto, pode ser útil também compreender as causas de olho seco e tratamento individualizado. Na oftalmopatia de Graves, esses sintomas podem ser consequência de maior exposição da superfície ocular, mas essa relação precisa ser confirmada no exame.

Como é feita a avaliação oftalmológica?

A avaliação começa ouvindo a história: quando surgiram as queixas, se houve mudança de peso, palpitações, diagnóstico de tireoide, uso de medicamentos, tabagismo, visão dupla, dor ou alteração visual. Em seguida, o exame pode incluir acuidade visual, pupilas, visão de cores quando indicada, pressão intraocular, superfície ocular, pálpebras, posição dos globos, motilidade e alinhamento. O nervo óptico é examinado porque participa da avaliação de segurança visual.

O profissional também procura entender se há sinais de exposição da córnea. Nem sempre o lacrimejamento significa excesso de lágrima: às vezes ele é uma resposta a ressecamento ou irritação da superfície. A possibilidade de lesão na córnea, a capacidade de fechar os olhos e a qualidade da visão entram na mesma conversa, evitando que a consulta se concentre apenas na aparência.

Quando tomografia ou ressonância das órbitas podem ser solicitadas?

Tomografia e ressonância não são exigidas automaticamente para toda pessoa com doença de Graves. Elas podem ser úteis quando os achados clínicos precisam ser melhor caracterizados, quando há dúvida diagnóstica, alteração de movimentos, suspeita de comprometimento orbitário mais relevante ou necessidade de avaliar o nervo óptico e músculos extraoculares. A escolha do exame considera a pergunta clínica e não apenas a intenção de “ver a tireoide nos olhos”.

Nos quadros em que há preocupação com neuropatia óptica distireoidiana, exames de imagem podem demonstrar sinais orbitários que se somam ao exame de visão, cores, campo visual e outros achados. A revisão de Dolman destaca que a avaliação é clínica e radiológica, e que cada sinal deve ser interpretado no contexto da pessoa.^[8]

O que pode ajudar no dia a dia enquanto a avaliação é organizada?

Medidas de conforto não substituem a consulta, mas algumas atitudes podem proteger a superfície ocular quando recomendadas pela equipe. Evitar vento direto, fumaça e ambientes muito ressecados, usar proteção solar adequada e seguir a orientação recebida para lubrificação são exemplos. Se o fechamento palpebral estiver incompleto ou houver dor, a orientação deve ser individualizada, porque o risco para a córnea muda de caso para caso.

Não fumar é uma medida importante nas diretrizes de manejo de orbitopatia de Graves. Tabagismo aparece entre os fatores de risco considerados na avaliação, junto com disfunção tireoidiana e outros elementos clínicos.^[1] Se parar de fumar é difícil, conversar sobre estratégias estruturadas de cessação pode ser parte útil do plano de saúde geral.

Como olhos e tireoide são acompanhados de forma coordenada?

O cuidado coordenado não significa que todos os tratamentos acontecem no mesmo dia ou pelo mesmo profissional. O endocrinologista acompanha a doença tireoidiana e seu tratamento; o oftalmologista documenta como os olhos estão, identifica riscos à superfície ocular ou à visão e acompanha a resposta das manifestações oculares. Quando a situação exige, outros especialistas podem participar da decisão.

Essa coordenação evita duas simplificações: tratar apenas o exame da tireoide e ignorar sintomas nos olhos, ou olhar somente para os olhos sem considerar a doença sistêmica. A diretriz EUGOGO destaca a importância de encaminhamento oportuno e avaliação especializada para muitos pacientes com doença ocular tireoidiana.^[1]

Existe um tratamento único para a oftalmopatia de Graves?

Não. O plano varia conforme atividade, gravidade, risco para córnea ou nervo óptico, sintomas de visão dupla, estado tireoidiano, doenças associadas, contraindicações e preferências da pessoa. Em quadros leves, medidas locais e controle de fatores de risco podem ser parte importante do cuidado. Em situações moderadas a graves ou que ameaçam a visão, terapias sistêmicas e procedimentos especializados podem ser considerados por equipes experientes.^[1]

Os estudos clínicos ajudam a entender possibilidades, não a definir receita para todos. Em doença ativa moderada a grave, o ensaio MINGO comparou metilprednisolona isolada com a associação de micofenolato em uma população específica; seus resultados e limitações reforçam que escolha, segurança e acompanhamento são individualizados.^[4] Outro ensaio não encontrou benefício adicional do rituximabe sobre placebo na população estudada, lembrando que medicamentos imunomoduladores não podem ser apresentados como equivalentes ou garantidos.^[5]

O teprotumumabe também foi estudado em doença ocular tireoidiana ativa em ensaio clínico. Isso não significa que seja indicado para qualquer pessoa, disponível em todo serviço ou apropriado sem avaliação de riscos e contexto. O papel de terapias biológicas, radioterapia orbital, corticoides ou cirurgias depende de discussão especializada, e não de um conteúdo online.^[2]

Por que não é seguro iniciar suplemento ou medicamento por conta própria?

O ensaio que avaliou selênio em orbitopatia leve acompanhou participantes em contexto específico e observou resultados em desfechos definidos do estudo.^[3] A diretriz EUGOGO considera essa opção em áreas com deficiência de selênio; portanto, esse dado não autoriza recomendação universal de suplemento, nem define dose ou duração adequadas para uma pessoa no Brasil.^[1]

Da mesma forma, corticoides têm efeitos e contraindicações relevantes. Um ensaio em doença ativa grave comparou vias intravenosa e oral em 70 participantes, mas os resultados pertencem à população, ao esquema e ao acompanhamento daquele estudo.^[6] Medicamentos para a tireoide, suplementos e imunomoduladores devem ser discutidos com a equipe responsável, especialmente quando há diabetes, pressão alta, doença hepática, histórico ocular ou outros tratamentos em uso.

Quando procedimentos podem ser discutidos?

Algumas pessoas podem ser encaminhadas para discussão de procedimentos orbitários, de músculos oculares ou de pálpebras. Em geral, a decisão leva em conta o objetivo: proteger a visão em uma situação urgente, lidar com visão dupla persistente, melhorar fechamento palpebral ou tratar alterações que permanecem após estabilização. A sequência de decisões pode ser importante, pois uma mudança em músculos ou órbita pode repercutir no alinhamento e na posição das pálpebras.

Esse artigo não substitui a avaliação de uma equipe especializada nem afirma que determinado procedimento seja necessário ou disponível para você. Se o tema principal for desalinhamento, o conteúdo sobre estrabismo, causas e tratamento ajuda a entender a função dos músculos oculares, mas a orbitopatia de Graves exige enquadramento próprio.

Perguntas frequentes sobre oftalmopatia de Graves

O que é a oftalmopatia de Graves?

A oftalmopatia de Graves, também chamada de doença ocular tireoidiana ou orbitopatia de Graves, é uma manifestação autoimune que pode afetar músculos, gordura, pálpebras e outros tecidos ao redor dos olhos. Ela se relaciona à doença de Graves, mas a atividade nos olhos não é definida apenas pelo resultado atual dos hormônios da tireoide.

Quem tem doença de Graves sempre terá problemas nos olhos?

Não. A manifestação ocular varia entre as pessoas. Algumas têm poucos sintomas, enquanto outras precisam de acompanhamento oftalmológico mais próximo. A presença de sintomas nos olhos deve ser avaliada no contexto da história clínica e do controle da tireoide.

Quais sintomas nos olhos podem ocorrer?

Podem ocorrer ardor, sensação de areia, vermelhidão, lacrimejamento, inchaço palpebral, maior abertura dos olhos, olhos mais projetados, desconforto ao mover os olhos, limitação de movimentos e visão dupla. A intensidade e a combinação dos sintomas não são iguais para todas as pessoas.

Olho seco e oftalmopatia de Graves são a mesma coisa?

Não. A exposição maior da superfície ocular por alterações palpebrais ou posição do olho pode favorecer sintomas de ressecamento na oftalmopatia de Graves. Ainda assim, olho seco tem várias outras causas e precisa ser avaliado de acordo com o quadro de cada pessoa.

Por que a doença pode causar visão dupla?

A inflamação e as alterações dos músculos que movem os olhos podem dificultar o alinhamento entre os dois olhos. Isso pode causar visão dupla, principalmente em determinadas direções do olhar. Diplopia também pode ter outras causas, por isso a avaliação é importante.

O que significa atividade da doença ocular?

Atividade descreve sinais que podem sugerir inflamação em curso, como dor, vermelhidão, inchaço ou mudança recente. Ela é diferente de gravidade: um quadro pode exigir atenção funcional mesmo sem aparência muito inflamada.

Quais sinais exigem avaliação oftalmológica sem esperar?

Redução visual, mudança na percepção de cores, dor importante, piora rápida, visão dupla recente, dificuldade marcante de fechar os olhos ou sintomas intensos de exposição ocular justificam avaliação sem esperar. Alterações visuais súbitas merecem atenção imediata.

Como é feita a avaliação oftalmológica?

A avaliação costuma considerar história dos sintomas, acuidade visual, visão de cores quando indicada, superfície ocular, pálpebras, posição dos olhos, movimentos, alinhamento e exame do nervo óptico. Tomografia ou ressonância das órbitas podem ser solicitadas conforme os achados clínicos.

A tomografia das órbitas é necessária para todas as pessoas?

Não necessariamente. Exames de imagem são escolhidos quando acrescentam informação relevante à avaliação, por exemplo, para compreender músculos, tecidos da órbita ou possível risco ao nervo óptico. A indicação depende dos sintomas e do exame presencial.

O tratamento da tireoide resolve automaticamente os sintomas oculares?

O controle da função tireoidiana é parte importante do cuidado, mas os olhos podem ter curso próprio. Por isso, o acompanhamento coordenado entre endocrinologia e oftalmologia ajuda a reconhecer sintomas, riscos e necessidades específicas de cada pessoa.

Parar de fumar faz diferença?

Não fumar é uma medida importante no contexto da oftalmopatia de Graves e faz parte das orientações de controle de fatores de risco nas diretrizes clínicas. Se você fuma, vale conversar com a equipe de saúde sobre apoio estruturado para cessação.

Posso tomar selênio por conta própria?

Não é recomendável iniciar suplemento por conta própria. Um ensaio clínico avaliou selênio em pessoas com doença ocular leve, mas as diretrizes restringem essa consideração a contextos específicos, inclusive de deficiência de selênio. A decisão depende da sua avaliação clínica e do seu contexto nutricional.

Corticoides, medicamentos biológicos ou radioterapia servem para todos os casos?

Não. Essas possibilidades são discutidas conforme atividade, gravidade, riscos, contraindicações, resposta anterior e acesso a equipes especializadas. Estudos clínicos mostram resultados diferentes entre terapias e populações, portanto não existe um tratamento único adequado para todas as pessoas.

Cirurgia pode fazer parte do cuidado?

Em situações selecionadas, procedimentos orbitários, de músculos oculares ou pálpebras podem ser considerados por equipes especializadas. A indicação, a sequência e o momento dependem da fase da doença, da função visual, dos sintomas e do objetivo do tratamento.

A oftalmopatia de Graves pode ameaçar a visão?

Formas que comprometem o nervo óptico ou causam exposição importante da córnea exigem reconhecimento rápido porque podem colocar a função visual em risco. Sinais como queda de visão, cores menos vivas, dor intensa ou dificuldade de fechar os olhos não devem ser observados em casa sem orientação.

Referências científicas

1. Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al.; EUGOGO. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. DOI: 10.1530/EJE-21-0479. PMID: 34297684.
2. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. DOI: 10.1056/NEJMoa1910434. PMID: 31971679.
3. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, et al.; European Group on Graves' Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med. 2011;364(20):1920-1931. DOI: 10.1056/NEJMoa1012985. PMID: 21591944.
4. Kahaly GJ, Riedl M, König J, et al.; EUGOGO. Mycophenolate plus methylprednisolone versus methylprednisolone alone in active, moderate-to-severe Graves' orbitopathy (MINGO): a randomised, observer-masked, multicentre trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):287-298. DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30020-2. PMID: 29396246.
5. Stan MN, Garrity JA, Carranza Leon BG, et al. Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):432-441. DOI: 10.1210/jc.2014-2572. PMID: 25343233.
6. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5234-5240. DOI: 10.1210/jc.2005-0148. PMID: 15998777.
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8. Dolman PJ. Dysthyroid optic neuropathy: evaluation and management. J Endocrinol Invest. 2021;44(3):421-429. DOI: 10.1007/s40618-020-01361-y. PMID: 32729049.

Revisão médica: Dr. Fernando Macei Drudi, CRM-SP 139.300 · RQE 50.645. Este material é informativo e não substitui consulta, exame presencial nem orientação individualizada.