Cirurgia de Catarata nos Dois Olhos no Mesmo Dia: Quando Pode Ser Discutida e Quais São as Cautelas

Cirurgia de Catarata no Segundo Olho no Mesmo Dia (ISBCS): Evidências Atuais e Protocolos de Segurança

A Cirurgia de Catarata Bilateral Sequencial Imediata (ISBCS), que consiste na realização da cirurgia de catarata em ambos os olhos no mesmo dia, mas como procedimentos cirúrgicos separados, tem sido um tópico de debate e crescente interesse na oftalmologia moderna. Embora a prática remonte à década de 1950, com relatos iniciais em 1952, sua aceitação e prevalência variam significativamente entre os países. Em regiões como Finlândia, Suécia e Ilhas Canárias, a ISBCS é amplamente adotada, representando até 40-80% dos casos em muitos hospitais. No entanto, em outros locais, como o Reino Unido, a taxa pode ser inferior a 0,5%, refletindo diferentes percepções de risco, benefícios e estruturas de reembolso.

### Vantagens da ISBCS: Uma Perspectiva Abrangente

A ISBCS oferece uma série de benefícios tanto para os pacientes quanto para os sistemas de saúde. Para os pacientes, as vantagens são notáveis:

• Reabilitação Visual Mais Rápida: A recuperação da visão binocular e da estereopsia é acelerada, o que é crucial para atividades diárias como dirigir e reduz o risco de quedas. Um estudo randomizado de Lundström et al. (2006) observou uma recuperação visual mais rápida nos primeiros dois meses no grupo ISBCS. Embora as diferenças não fossem mais significativas após quatro meses, a função visual autorreferida (VF-14) melhorou mais e atingiu um valor mais alto no grupo ISBCS.
• Redução de Visitas e Custos: Diminui em 50% o número de visitas hospitalares, clínicas e à farmácia, bem como o contato com cuidadores para aplicação de colírios. Isso se traduz em menos tempo de afastamento do trabalho e menores custos de transporte para o paciente e seu acompanhante. Estudos suecos e finlandeses indicaram que a cirurgia bilateral sequencial atrasada (DSBCS) pode ser 14% e 849 Euros mais cara, respectivamente, do que a ISBCS.
• Menos Desconforto: Reduz o desconforto e a morbidade entre as cirurgias, especialmente em pacientes com altos níveis de anisometropia (diferença significativa de refração entre os olhos), que pode causar visão dupla ou desequilíbrio visual.
• Menos Estresse: O paciente passa por apenas um evento cirúrgico, o que pode ser psicologicamente menos desgastante. Em casos que exigem anestesia geral, a ISBCS evita a necessidade de múltiplas exposições, o que é particularmente benéfico para pacientes com comorbidades que tornam a anestesia repetida arriscada.
• Redução da Lista de Espera: Para os sistemas de saúde, a ISBCS pode diminuir as listas de espera e os custos hospitalares, otimizando o uso do tempo de sala de cirurgia e recursos. No Canadá, estima-se uma economia de cerca de 500 dólares por caso de ISBCS.

### Riscos e Considerações de Segurança

Historicamente, a principal barreira para a aceitação generalizada da ISBCS tem sido o medo de complicações bilaterais, especialmente a endoftalmite bilateral pós-operatória (POE) e a Síndrome do Segmento Anterior Tóxico (TASS) bilateral. No entanto, com a evolução das técnicas cirúrgicas e a adoção de protocolos rigorosos, esses riscos foram significativamente mitigados.

#### Endoftalmite Bilateral

A endoftalmite bilateral é uma complicação rara, mas devastadora. Relatos históricos de POE bilateral após ISBCS geralmente estão associados a falhas nos protocolos de esterilidade, como o uso dos mesmos instrumentos ou fluidos para ambos os olhos sem reesterilização adequada. A taxa de POE unilateral em cirurgias de catarata é de aproximadamente 0,029% (dados do registro sueco de catarata). Para a ISBCS, a taxa de POE bilateral é extremamente baixa, estimada em menos de 1 em 1.000.000 de casos, desde que as diretrizes de excelência sejam seguidas. O uso de antibióticos intracamerais, como a moxifloxacina, demonstrou reduzir significativamente o risco de endoftalmite em até 80%.

#### TASS Bilateral

Não há casos relatados de TASS bilateral após ISBCS na literatura recente, o que reforça a segurança dos protocolos atuais. A TASS é uma reação inflamatória estéril que pode ser causada por resíduos tóxicos de produtos cirúrgicos. As diretrizes rigorosas da iSBCS visam minimizar esse risco.

#### Erro Refrativo e Anisometropia

Embora a preocupação com o erro refrativo no segundo olho (devido à impossibilidade de ajustar o cálculo da LIO com base no resultado do primeiro olho) seja válida, estudos recentes mostram que a precisão refrativa na ISBCS é comparável à DSBCS. Por exemplo, um estudo da Kaiser Permanente (2017) relatou que 63% dos olhos submetidos à ISBCS atingiram um equivalente esférico dentro de 0,5D do alvo, similar aos 61% na DSBCS. A anisometropia pós-operatória >2 dioptrias foi observada em apenas 1,2% dos pacientes em um estudo retrospectivo.

#### Outras Complicações

Outras complicações potenciais incluem edema macular cistoide (CME) bilateral e edema corneano. A seleção cuidadosa de pacientes e o acompanhamento pós-operatório rigoroso são essenciais para gerenciar esses riscos. A taxa de conversão para DSBCS devido a complicações no primeiro olho é baixa, cerca de 0,7%.

### Protocolos Clínicos e Diretrizes Internacionais

Para garantir a segurança da ISBCS, diversas organizações internacionais, como a International Society of Bilateral Cataract Surgeons (iSBCS), a American Academy of Ophthalmology (AAO), a European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) e o Royal College of Ophthalmologists (RCOphth), desenvolveram diretrizes. Embora a AAO não se posicione explicitamente a favor ou contra a ISBCS, o consenso geral enfatiza a necessidade de aderência estrita a protocolos de segurança.

Os Princípios Gerais de Excelência em ISBCS (iSBCS 2009) são fundamentais e incluem:

1. Separação Asséptica Completa: Cada olho deve ser tratado como uma cirurgia independente. Isso envolve nova esfregação das pálpebras, nova colocação de campos cirúrgicos, nova paramentação da equipe cirúrgica e uso de lotes separados de materiais cirúrgicos (instrumentos, fluidos, viscoelásticos e LIOs). A reesterilização completa dos instrumentos entre os olhos é crucial. Se a esterilização completa não for possível, devem ser observadas e documentadas medidas rigorosas, como testes diários de esporos biológicos e alarmes de temperatura/pressão da autoclave.
2. Antibióticos Intracamerais: O uso de antibióticos intracamerais é fortemente recomendado para reduzir o risco de endoftalmite. A moxifloxacina intracameral tem demonstrado eficácia e segurança.
3. Seleção Criteriosa de Pacientes: Pacientes com alto risco de complicações (infecção, doenças corneanas, lenticulares ou retinianas significativas, ou aqueles que não podem cooperar) devem ser excluídos inicialmente. No entanto, pacientes com necessidade de anestesia geral ou que viajam longas distâncias podem se beneficiar da ISBCS.
4. Consentimento Informado: O paciente deve ser plenamente informado sobre os riscos e benefícios da ISBCS versus DSBCS e ter a liberdade de escolher. A incerteza do paciente sobre a ISBCS deve ser uma contraindicação absoluta.
5. Adiamento da Cirurgia do Segundo Olho: Em caso de qualquer complicação intraoperatória no primeiro olho, a cirurgia do segundo olho deve ser adiada.
6. Prevenção de Erros: Protocolos rigorosos de sala de cirurgia, incluindo "double time-out" e verificação de biometria original, são essenciais para evitar erros de implante de LIO.

### Tecnologias e Técnicas Mais Recentes (Últimos 3-5 Anos)

Nos últimos anos, avanços tecnológicos e refinamentos técnicos têm contribuído para a segurança e eficácia da ISBCS:

• Biometria Óptica Avançada: Dispositivos como o IOLMaster da Zeiss e calculadoras de LIO pós-cirurgia refrativa melhoraram a precisão do cálculo da LIO, minimizando o risco de erro refrativo, mesmo em olhos com características desafiadoras.
• Antibióticos Intracamerais de Quarta Geração: O uso profilático de fluoroquinolonas de quarta geração, como a moxifloxacina, administradas intracameralmente, tornou-se uma prática padrão em muitos centros, demonstrando ser altamente eficaz na prevenção da endoftalmite.
• Microincisões e Facoemulsificação: A evolução das técnicas de facoemulsificação com microincisões reduz o trauma cirúrgico, acelera a recuperação e diminui o risco de complicações.
• LIOs Premium: A disponibilidade de LIOs tóricas e multifocais de última geração permite uma correção visual mais abrangente, oferecendo aos pacientes com ISBCS a oportunidade de alcançar independência de óculos para diferentes distâncias.
• Monitoramento de Qualidade e Registros: A implementação de registros de pacientes para rastrear resultados e complicações em larga escala, como o Registro Sueco de Catarata, fornece dados valiosos para aprimorar continuamente os protocolos de segurança e as melhores práticas.

### Outcomes e Resultados

Estudos comparando ISBCS e DSBCS geralmente mostram resultados visuais e taxas de complicação semelhantes. Uma meta-análise de 2015 não encontrou diferença significativa no risco de complicações ou resultados visuais entre os dois grupos, embora a qualidade da evidência fosse baixa a moderada. As taxas de complicações sérias (edema corneano, edema macular, vazamento da ferida, prolapso da íris) foram de 0,8% a 1,8% no primeiro mês pós-operatório, sem diferença significativa entre ISBCS e DSBCS.

### O Diferencial do Instituto Drudi e Almeida

No Instituto Drudi e Almeida, a busca pela excelência em oftalmologia é um pilar fundamental. Acreditamos que a segurança do paciente e a otimização dos resultados visuais são primordiais. Para a Cirurgia de Catarata Bilateral Sequencial Imediata (ISBCS), o Instituto Drudi e Almeida se destaca por:

• Tecnologia de Ponta: Contamos com equipamentos de última geração, incluindo o MIRA Hospital, que integra tecnologias avançadas para diagnóstico preciso e cirurgias minimamente invasivas. Utilizamos os mais recentes biômetros ópticos para o cálculo da LIO, garantindo a máxima precisão refrativa.
• Protocolos de Segurança Rigorosos: Nossos procedimentos de ISBCS seguem estritamente as diretrizes internacionais mais atualizadas da iSBCS, ESCRS e AAO. Isso inclui a separação asséptica completa entre as cirurgias de cada olho, com reesterilização de instrumentos, nova paramentação e uso de lotes distintos de materiais cirúrgicos. A administração de antibióticos intracamerais é um padrão em todos os casos de ISBCS para minimizar o risco de infecção.
• Equipe Cirúrgica Altamente Qualificada: Nossos cirurgiões possuem vasta experiência em cirurgias de catarata complexas e são continuamente treinados nas técnicas mais avançadas, garantindo um alto nível de expertise e segurança.
• Abordagem Personalizada ao Paciente: Cada paciente é avaliado individualmente para determinar a elegibilidade para a ISBCS, considerando seu histórico médico, condições oculares e preferências. O consentimento informado é um processo detalhado, onde todos os riscos e benefícios são discutidos abertamente.
• Foco na Recuperação Rápida e Conforto: A ISBCS no Instituto Drudi e Almeida é planejada para proporcionar uma reabilitação visual mais rápida e um menor impacto na rotina do paciente, alinhando-se com a filosofia de cuidado centrado no paciente.

Ao combinar a expertise de nossa equipe, a infraestrutura do MIRA Hospital e a adesão a protocolos de segurança de nível internacional, o Instituto Drudi e Almeida oferece uma opção segura e eficaz para pacientes que buscam os benefícios da Cirurgia de Catarata Bilateral Sequencial Imediata, com a confiança de um cuidado oftalmológico de excelência.