Diagnóstico precoce é fundamental
O estrabismo não tratado na infância pode causar ambliopia (olho preguiçoso) — redução permanente da visão que afeta 2-3% da população. O período crítico do desenvolvimento visual vai até os 7-8 anos. Toda criança deve realizar exame oftalmológico antes dos 3 anos de idade, ou antes se houver suspeita de estrabismo.
1. O que é o estrabismo?
O estrabismo é o desalinhamento dos eixos visuais dos dois olhos, de modo que eles não apontam para o mesmo objeto simultaneamente. Em condições normais, os dois olhos se movem de forma coordenada e paralela, permitindo que o cérebro funda as duas imagens em uma única percepção visual tridimensional (visão binocular e estereopsis). No estrabismo, esse alinhamento está comprometido, resultando em visão dupla (diplopia) ou supressão de um dos olhos pelo cérebro.
O estrabismo é muito mais do que um problema estético. Quando não tratado adequadamente na infância, pode resultar em ambliopia (redução permanente da acuidade visual no olho desviado) e perda definitiva da visão binocular e da percepção de profundidade (estereopsis). No adulto, o estrabismo causa diplopia incapacitante, limitações profissionais e impacto psicossocial significativo.
O controle dos movimentos oculares envolve seis músculos extraoculares em cada olho, controlados pelos nervos cranianos III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente). Qualquer alteração nessa complexa rede neuromuscular pode resultar em estrabismo.
2. Epidemiologia
O estrabismo afeta aproximadamente 2 a 4% da população geral, com variações entre estudos e populações. É uma das condições oftalmológicas mais comuns na infância, sendo responsável por uma parcela significativa das consultas pediátricas em oftalmologia.
A prevalência é similar entre meninos e meninas. O estrabismo pode se manifestar em qualquer idade, desde o nascimento (estrabismo congênito) até a vida adulta (estrabismo adquirido). A importância do diagnóstico e tratamento precoce é evidenciada pelo fato de que a ambliopia afeta aproximadamente 2 a 3% da população geral, sendo a causa mais comum de perda visual unilateral em crianças e adultos jovens.
3. Tipos de estrabismo
Classificação pela direção do desvio
| Tipo | Direção do desvio | Prevalência |
|---|---|---|
| Esotropia | Olho desviado para dentro (convergente) | Mais comum em crianças |
| Exotropia | Olho desviado para fora (divergente) | Mais comum em adultos |
| Hipertropia | Olho desviado para cima | Menos comum |
| Hipotropia | Olho desviado para baixo | Menos comum |
| Ciclotropia | Rotação do olho em torno do eixo visual | Raro |
Tipos específicos importantes
Esotropia acomodativa
Causada por hipermetropia não corrigida. O esforço acomodativo (foco) para compensar a hipermetropia ativa o reflexo de convergência, causando o desvio para dentro. O tratamento com óculos para hipermetropia frequentemente corrige ou reduz significativamente o desvio, sem necessidade de cirurgia.
Exotropia intermitente
O tipo mais comum de exotropia, caracterizado por desvio para fora que ocorre especialmente ao olhar para longe ou durante o cansaço. Frequentemente controlado por fusão binocular nos estágios iniciais. Pode progredir com o tempo, sendo a cirurgia indicada quando o controle se deteriora.
Esotropia congênita (infantil)
Desvio para dentro de grande ângulo presente nos primeiros 6 meses de vida, sem causa acomodativa. Requer cirurgia precoce para preservar a visão binocular. A cirurgia antes dos 2 anos de idade está associada a melhores resultados de estereoacuidade.
Estrabismo paralítico
Causado por paralisia de nervos cranianos (III, IV ou VI par), resultando em limitação de movimento em uma ou mais direções do olhar. Pode ser causado por diabetes, hipertensão, aneurisma, tumor ou trauma. O estrabismo paralítico agudo requer investigação neurológica urgente.
4. Causas e fatores de risco
Erros refrativos não corrigidos
Especialmente hipermetropia (causa de esotropia acomodativa) e anisometropia (diferença de grau entre os olhos)
Fatores genéticos
História familiar de estrabismo aumenta o risco em 3-4 vezes
Prematuridade e baixo peso
Associados a maior prevalência de estrabismo, ambliopia e erros refrativos
Paralisia de nervos cranianos
Paralisias do III, IV ou VI par craniano causam estrabismo paralítico
Doenças neurológicas
Tumores cerebrais, hidrocefalia, paralisia cerebral, síndrome de Down
Doenças oculares
Catarata congênita, ptose, doenças da retina que reduzem a visão de um olho
Trauma orbitário
Fraturas da órbita podem aprisionar músculos extraoculares
Doenças sistêmicas
Miastenia gravis, doença de Graves (oftalmopatia tireoidiana)
5. Ambliopia: o "olho preguiçoso"
A ambliopia (do grego amblys = embotado + ops = visão) é a redução da acuidade visual em um olho que não pode ser explicada por nenhuma alteração estrutural do olho e que resulta de privação visual ou estímulo visual anormal durante o período crítico do desenvolvimento visual (primeiros 7-8 anos de vida).
No estrabismo, o cérebro da criança suprime ativamente a imagem do olho desviado para evitar a diplopia. Com o tempo, essa supressão crônica resulta em ambliopia — a via neural entre o olho e o córtex visual não se desenvolve adequadamente, e a acuidade visual permanece reduzida mesmo com correção óptica adequada.
Causas de ambliopia
Ambliopia estrábica
Supressão do olho desviado pelo cérebro para evitar diplopia — causa mais comum
Ambliopia anisometrópica
Diferença significativa de grau entre os dois olhos, causando imagem borrada em um olho
Ambliopia por privação
Opacidade nos meios ópticos (catarata congênita, ptose grave) que impede a formação de imagem nítida
Tratamento da ambliopia
Correção óptica (óculos)
Primeiro passo obrigatório. A prescrição de óculos adequados pode melhorar significativamente a acuidade visual do olho ambliope, especialmente na ambliopia anisometrópica.
Oclusão do olho dominante (oclusor)
Uso de adesivo sobre o olho dominante (o que enxerga melhor), forçando a criança a usar o olho ambliope. É o tratamento mais eficaz para estimular o desenvolvimento da via neural. A adesão ao tratamento é o principal desafio.
Penalização óptica com atropina
Uso de colírio de atropina no olho dominante para borrar a visão de perto, forçando o uso do olho ambliope para atividades próximas. Alternativa ao oclusor em casos de baixa adesão.
Terapia visual
Exercícios ortópticos para estimular a fusão binocular e melhorar a estereoacuidade. Indicada como complemento ao tratamento principal.
Período crítico: O tratamento da ambliopia é eficaz principalmente durante o período crítico do desenvolvimento visual (até os 7-8 anos). Após essa idade, a resposta ao tratamento é progressivamente menor, embora estudos recentes demonstrem que a ambliopia pode responder ao tratamento até a adolescência em alguns casos. Quanto mais cedo o diagnóstico e o tratamento, melhores os resultados.
6. Diagnóstico completo
O diagnóstico do estrabismo requer avaliação oftalmológica completa, incluindo exame ortóptico especializado. O diagnóstico precoce é fundamental — recomenda-se que todas as crianças realizem exame oftalmológico antes dos 3 anos de idade, ou antes se houver suspeita de estrabismo, história familiar ou fatores de risco.
Acuidade visual
Avaliação de cada olho separadamente, com e sem correção óptica. Em crianças pré-verbais, utiliza-se o teste de preferência de fixação ou cartões de Teller.
Refração sob cicloplegia
Medida do grau com dilatação pupilar para determinar o erro refrativo real, essencial em crianças. Revela hipermetropias ocultas que podem ser a causa do estrabismo.
Cover test (teste de oclusão)
Avaliação do alinhamento ocular e da presença de tropia (desvio manifesto) ou foria (desvio latente). Teste fundamental no diagnóstico do estrabismo.
Medida do ângulo de desvio
Com prismas, em diferentes posições do olhar e distâncias (perto e longe). Essencial para o planejamento cirúrgico.
Avaliação da motilidade ocular
Identificação de paralisias ou restrições musculares em todas as posições do olhar.
Avaliação da visão binocular
Estereoacuidade (percepção de profundidade) com testes de Titmus, TNO ou Random Dot. Fusão sensorial com teste de Worth.
Exame ortóptico
Realizado por ortoptista especializado — avaliação completa da motilidade, fusão, estereoacuidade e correspondência retiniana.
Biomicroscopia e fundoscopia
Avaliação do segmento anterior e posterior para excluir causas orgânicas de redução visual.
7. Tratamentos não cirúrgicos
Correção óptica (óculos)
A prescrição de óculos é frequentemente o primeiro passo no tratamento do estrabismo, especialmente na esotropia acomodativa. Em muitos casos, a correção da hipermetropia com óculos é suficiente para eliminar ou reduzir significativamente o desvio, sem necessidade de cirurgia. Óculos bifocais podem ser indicados em casos de esotropia acomodativa com componente de excesso de convergência.
Oclusão e penalização (tratamento da ambliopia)
O tratamento da ambliopia associada ao estrabismo é prioritário e deve ser iniciado antes da cirurgia, quando possível. A oclusão do olho dominante (uso de oclusor) é a intervenção mais eficaz para estimular o desenvolvimento visual do olho ambliope. A penalização com atropina é uma alternativa eficaz, especialmente em crianças com baixa adesão ao oclusor.
Prismas
Lentes prismáticas podem ser utilizadas para neutralizar o desvio em casos selecionados, especialmente em adultos com diplopia e em casos de estrabismo de pequeno ângulo. Prismas de Fresnel (adesivos) são utilizados temporariamente; prismas incorporados às lentes são para uso permanente.
Terapia visual (ortóptica)
Exercícios ortópticos para estimular a fusão binocular, melhorar a estereoacuidade e controlar a exoforia/exotropia intermitente. Indicada como complemento ao tratamento principal, especialmente em casos de exotropia intermitente e insuficiência de convergência.
8. Cirurgia de estrabismo
A cirurgia de estrabismo consiste no reposicionamento dos músculos extraoculares que controlam o movimento dos olhos, com o objetivo de alinhar os eixos visuais. É realizada sob anestesia geral em crianças e, frequentemente, sob anestesia local com sedação em adultos. O procedimento dura de 30 a 90 minutos, dependendo do número de músculos operados e da complexidade do caso.
Técnicas cirúrgicas
Recessão muscular
O músculo é desinsertado de sua posição original e reinserido mais posteriormente na esclera, enfraquecendo sua ação e reduzindo o desvio na direção de ação desse músculo.
Ressecção muscular
Uma porção do músculo é removida, encurtando-o e fortalecendo sua ação — indicada para fortalecer músculos hipofuncionantes.
Plicatura
O músculo é dobrado sobre si mesmo, sem ressecção, para aumentar sua ação. Alternativa menos invasiva à ressecção.
Transposição muscular
Músculos são transpostos para novas posições para compensar paralisias de nervos cranianos — indicada em casos de paralisia do VI par (abducente).
Revisão sistemática — Cochrane Database 2020 (Evidência Nível I)
"Revisão sistemática e meta-análise publicada no Cochrane Database of Systematic Reviews em 2020 avaliou os resultados da cirurgia de estrabismo em crianças e adultos, demonstrando altas taxas de sucesso no alinhamento ocular e melhora significativa da qualidade de vida, especialmente em adultos com diplopia e impacto psicossocial." [1]
Cirurgia precoce na esotropia congênita — J AAPOS 2018
"Estudo de coorte de longo prazo demonstrou que a cirurgia precoce de estrabismo (antes dos 2 anos de idade) em casos de esotropia congênita está associada a melhores resultados de visão binocular e estereoacuidade em comparação com a cirurgia tardia, reforçando a importância da intervenção precoce." [2]
Planejamento cirúrgico
O planejamento cirúrgico é baseado em:
Recuperação após a cirurgia
Primeiros dias
Olho vermelho, lacrimejamento, desconforto leve, visão levemente embaçada
1-2 semanas
Melhora progressiva, retorno às atividades normais, exceto natação
1-3 meses
Estabilização do alinhamento ocular
Seguimento
Consultas regulares para monitorar o resultado e ajustar o tratamento se necessário
9. Toxina botulínica no estrabismo
A toxina botulínica (Botox) pode ser utilizada como tratamento primário ou complementar em casos selecionados de estrabismo. Injetada diretamente no músculo extraocular, causa paralisia temporária (3-4 meses), permitindo o realinhamento dos olhos e, em alguns casos, a restauração da fusão binocular.
Esotropia aguda adquirida
Especialmente paralisia aguda do VI par craniano — a toxina permite o realinhamento enquanto aguarda a recuperação espontânea do nervo
Estrabismo de pequeno ângulo
Desvios de 10-20 prisma-dioptrias podem responder bem à toxina botulínica
Complemento à cirurgia
Ajuste fino em casos de subcorreção ou sobrecorreção após cirurgia de estrabismo
Pacientes com contraindicação cirúrgica
Alternativa para pacientes com risco cirúrgico elevado ou que recusam a cirurgia
10. Estrabismo no adulto
O estrabismo no adulto é frequentemente negligenciado, mas tem impacto significativo na qualidade de vida. As causas mais comuns incluem:
Estrabismo infantil não tratado ou recorrente
O estrabismo da infância pode recorrer na vida adulta, especialmente após décadas de compensação
Paralisia de nervos cranianos (III, IV, VI par)
Causada por diabetes, hipertensão, aneurisma, trauma craniano, tumor — requer investigação neurológica
Oftalmopatia tireoidiana (doença de Graves)
Inflamação e fibrose dos músculos extraoculares, causando diplopia e proptose
Miastenia gravis
Doença neuromuscular que causa ptose e diplopia variáveis ao longo do dia
Estrabismo pós-cirúrgico
Após cirurgia de retina (cerclagem), catarata, órbita ou outros procedimentos oculares
Descompensação de foria
Desvio latente (foria) que se torna manifesto (tropia) com o envelhecimento ou estresse visual
Impacto psicossocial — Ophthalmology 2019
"Estudos demonstram que adultos com estrabismo têm qualidade de vida significativamente reduzida, com impacto nas relações interpessoais, no emprego e na autoestima. A cirurgia de estrabismo no adulto melhora significativamente esses aspectos, além de tratar a diplopia — com 85-90% dos pacientes relatando melhora na qualidade de vida após a cirurgia." [3]
11. Resultados e expectativas
A cirurgia de estrabismo tem alta taxa de sucesso, mas é importante que o paciente e a família tenham expectativas realistas. O objetivo principal é o alinhamento ocular; a recuperação da visão binocular e da estereopsis depende da idade de início do tratamento e da presença de ambliopia.
Fatores que influenciam o resultado
12. Perguntas frequentes
O estrabismo tem cura? +
Sim, o estrabismo pode ser tratado com sucesso na grande maioria dos casos. O tratamento precoce — com óculos, oclusão e/ou cirurgia — é fundamental para preservar a visão binocular e prevenir a ambliopia. Em adultos, a cirurgia elimina a diplopia e melhora o alinhamento ocular com alta taxa de sucesso.
Qual a melhor idade para operar o estrabismo? +
Não existe uma idade única ideal. A decisão depende do tipo de estrabismo, da presença de ambliopia e dos objetivos do tratamento. Em geral, a cirurgia é realizada após o tratamento da ambliopia e a estabilização do desvio. Para esotropia congênita, a cirurgia precoce (antes dos 2 anos) está associada a melhores resultados de visão binocular.
O estrabismo pode voltar após a cirurgia? +
Sim, é possível que o desvio recorra após a cirurgia, especialmente em crianças em crescimento. O acompanhamento regular é essencial para detectar recorrências precocemente e ajustar o tratamento. A taxa de recorrência varia conforme o tipo de estrabismo e a idade da cirurgia.
A cirurgia de estrabismo é perigosa? +
A cirurgia de estrabismo é considerada segura, com baixa taxa de complicações graves. As complicações mais comuns são transitórias (vermelhidão, desconforto, diplopia temporária). Complicações graves como perfuração ocular ou infecção são raras (< 0,1%).
Meu filho usa óculos. Isso vai corrigir o estrabismo? +
Depende do tipo de estrabismo. Na esotropia acomodativa (causada por hipermetropia), os óculos frequentemente corrigem ou reduzem significativamente o desvio. Em outros tipos de estrabismo, os óculos corrigem o erro refrativo mas não eliminam o desvio, sendo necessária cirurgia.
O estrabismo afeta a visão? +
Sim, o estrabismo não tratado pode causar ambliopia (redução permanente da visão no olho desviado) e perda da visão binocular e da percepção de profundidade (estereopsis). Por isso, o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais.
Adultos podem se operar para estrabismo? +
Sim. A cirurgia de estrabismo em adultos é segura e eficaz, com excelentes resultados funcionais (eliminação da diplopia, alinhamento ocular) e psicossociais (melhora da autoestima, relações interpessoais e empregabilidade). Pode ser realizada sob anestesia local com sedação.
O que é a oclusão no tratamento do estrabismo? +
A oclusão consiste no uso de um adesivo (oclusor) sobre o olho dominante (o que enxerga melhor), forçando a criança a usar o olho ambliope. É o tratamento mais eficaz para a ambliopia e deve ser realizado durante o período crítico do desenvolvimento visual (primeiros 7-8 anos de vida). A duração diária da oclusão é prescrita pelo oftalmologista conforme a gravidade da ambliopia.
Instituto de Estrabismo — Drudi e Almeida
Diagnóstico e tratamento completo do estrabismo em crianças e adultos, com equipe especializada em estrabismo e ortóptica.
👁️ Avaliação ortóptica completa
Exame ortóptico, avaliação da visão binocular, estereoacuidade e refração sob cicloplegia
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13. Referências científicas
- 1
Revisão sistemática sobre resultados da cirurgia de estrabismo em crianças e adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020.
- 2
Estudo de coorte sobre cirurgia precoce de esotropia congênita e visão binocular. J AAPOS. 2018.
- 3
Estudo sobre impacto psicossocial do estrabismo no adulto e melhora após cirurgia. Ophthalmology. 2019.
- 4
Revisão sobre toxina botulínica no tratamento do estrabismo. Br J Ophthalmol. 2021.
- 5
American Academy of Ophthalmology. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2022.
Este guia foi elaborado com base nas melhores evidências científicas disponíveis até abril de 2026. As informações têm caráter educativo e não substituem a consulta médica individualizada. Para diagnóstico e tratamento, consulte um oftalmologista especialista em estrabismo.
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16 páginas · 5 referências científicas · Gratuito · Para crianças e adultos