Diabetes e visão: rastreamento anual é obrigatório
Após 20 anos de diabetes, mais de 90% dos pacientes com diabetes tipo 1 e 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 têm algum grau de retinopatia. A perda visual causada pela retinopatia diabética avançada pode ser irreversível. O diagnóstico precoce e o tratamento com anti-VEGF preservam a visão na grande maioria dos casos.
1. A retina: estrutura e função
A retina é uma fina camada de tecido nervoso que reveste a parede interna posterior do olho, com espessura de apenas 0,1 a 0,5 mm. Apesar de sua delicadeza, é uma das estruturas mais complexas e metabolicamente ativas do corpo humano — responsável por converter a luz em sinais elétricos transmitidos ao cérebro pelo nervo óptico, onde são interpretados como imagens.
A mácula é a região central da retina, com aproximadamente 5 mm de diâmetro, responsável pela visão central de alta resolução — a visão que usamos para ler, reconhecer rostos e realizar atividades que exigem acuidade visual precisa. No centro da mácula está a fóvea, uma pequena depressão com alta concentração de cones (fotorreceptores responsáveis pela visão colorida e de detalhes).
A retina possui 10 camadas histológicas distintas, cada uma com função específica no processamento visual. As células fotorreceptoras (cones e bastonetes) convertem a energia luminosa em sinais elétricos, que são processados pelas células bipolares e ganglionares antes de serem transmitidos ao cérebro pelo nervo óptico.
Qualquer doença que afete a mácula tem impacto direto e significativo na qualidade de vida do paciente, comprometendo atividades cotidianas fundamentais. As doenças da retina são a principal causa de perda visual irreversível em adultos nos países desenvolvidos.
2. Principais doenças da retina
| Doença | Causa principal | Faixa etária | Tratamento principal |
|---|---|---|---|
| Retinopatia diabética | Diabetes mellitus | Adultos com diabetes | Anti-VEGF, laser, vitrectomia |
| DMRI neovascular | Envelhecimento + genética | > 60 anos | Anti-VEGF intravítreo |
| DMRI atrófica | Envelhecimento | > 60 anos | Suplementação AREDS2, anti-C5 |
| Edema macular diabético | Diabetes mellitus | Adultos com diabetes | Anti-VEGF, laser focal |
| Oclusão venosa da retina | Hipertensão, trombose | > 50 anos | Anti-VEGF, laser |
| Descolamento de retina | Tração vítrea, trauma, miopia | Qualquer idade | Vitrectomia, cerclagem |
| Buraco macular | Tração vítrea | > 60 anos | Vitrectomia |
| Membrana epirretiniana | Proliferação celular | > 50 anos | Vitrectomia |
| Retinopatia hipertensiva | Hipertensão arterial | > 40 anos | Controle da PA |
| Coriorretinopatia serosa central | Estresse, corticosteroides | 30-50 anos (homens) | Observação, laser, anti-VEGF |
3. Retinopatia diabética: classificação e epidemiologia
A retinopatia diabética (RD) é a complicação microvascular mais frequente do diabetes mellitus e a principal causa de cegueira em adultos em idade ativa (20-74 anos) nos países desenvolvidos. É causada pelo dano progressivo aos vasos sanguíneos da retina, decorrente da hiperglicemia crônica.
Revisão sistemática e meta-análise publicada no JAMA Ophthalmology em 2024 por Zayed et al. demonstrou que a qualidade de vida relacionada à visão diminui progressivamente com a presença e a gravidade da retinopatia diabética, reforçando a importância do rastreamento precoce e do tratamento adequado.[1]
Classificação da retinopatia diabética (ETDRS)
| Estágio | Achados fundoscópicos | Risco de progressão |
|---|---|---|
| Sem RD | Retina normal | Baixo |
| RD não proliferativa leve | Microaneurismas isolados | Baixo |
| RD não proliferativa moderada | Hemorragias, exsudatos duros, manchas algodonosas | Moderado |
| RD não proliferativa grave | Regra 4-2-1: hemorragias em 4 quadrantes, veias em rosário em 2 quadrantes, AMIR em 1 quadrante | Alto (50% progride para RDP em 1 ano) |
| RD proliferativa (RDP) | Neovascularização do disco ou da retina periférica | Muito alto (risco de hemorragia vítrea e descolamento tracional) |
| Edema macular diabético (EMD) | Espessamento retiniano na área macular (central ou não central) | Risco de perda visual central independente do estágio da RD |
Rastreamento recomendado (AAO e CBO)
Diabetes tipo 1
Exame oftalmológico anual a partir de 5 anos após o diagnóstico (ou a partir dos 10 anos de idade)
Diabetes tipo 2
Exame imediatamente após o diagnóstico e, pelo menos, anualmente a partir de então
Gestantes com diabetes
Exame no 1º trimestre e acompanhamento rigoroso durante toda a gestação — risco de progressão rápida
PANORAMA — Ophthalmology 2019 (Evidência Nível I)
"O estudo PANORAMA, publicado no Ophthalmology em 2019, demonstrou que o aflibercepte intravítreo 2 mg reduziu significativamente a progressão da retinopatia diabética não proliferativa moderada a grave, com 80% dos pacientes apresentando melhora de dois ou mais graus na escala ETDRS após 2 anos, em comparação com 15% no grupo controle." [3]
4. Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é a principal causa de perda visual irreversível em pessoas acima de 60 anos nos países desenvolvidos. Afeta a mácula — a região central da retina responsável pela visão de detalhes — comprometendo progressivamente a visão central, enquanto a visão periférica é preservada.
Revisão publicada no JAMA em 2024 por Fleckenstein, Schmitz-Valckenberg e Chakravarthy confirma que a DMRI afeta mais de 196 milhões de pessoas globalmente e que o tratamento anti-VEGF intravítreo é a terapia de primeira linha para a forma neovascular (exsudativa).[2]
DMRI seca (atrófica) — 85-90% dos casos
Progressão lenta, com acúmulo de drusas (depósitos lipídicos) e atrofia progressiva do epitélio pigmentado da retina (EPR). Sem tratamento curativo disponível; suplementação com antioxidantes (AREDS2: vitaminas C, E, luteína, zeaxantina, zinco) pode reduzir o risco de progressão para DMRI avançada em 25%. Terapia anti-complemento (pegcetacoplan, avacincaptad pegol) aprovada pela FDA para atrofia geográfica avançada.
DMRI úmida (neovascular) — 10-15% dos casos, 90% da cegueira por DMRI
Crescimento de novos vasos sanguíneos anômalos sob a retina (neovascularização coroidal — NVC), que vazam fluido e sangue. Progressão rápida, com perda visual central em semanas a meses se não tratada. Tratamento com injeções intravítreas anti-VEGF é altamente eficaz na estabilização e frequente melhora da visão — 30-40% dos pacientes ganham 3 ou mais linhas de visão com tratamento adequado.
Fatores de risco para DMRI
5. Injeções intravítreas anti-VEGF: a revolução no tratamento
As injeções intravítreas são o procedimento mais realizado em oftalmologia no mundo atualmente, com mais de 8 milhões de injeções realizadas anualmente nos EUA. Consistem na aplicação de medicamentos diretamente no interior do olho (câmara vítrea), por meio de uma agulha fina introduzida pela esclera. O procedimento é realizado em consultório, sob anestesia tópica, e dura apenas alguns minutos.
Os medicamentos anti-VEGF (anti-fator de crescimento endotelial vascular) bloqueiam a ação do VEGF — uma proteína que estimula o crescimento de novos vasos sanguíneos anômalos e o aumento da permeabilidade vascular. Ao bloquear o VEGF, esses medicamentos reduzem o vazamento de fluido, a neovascularização e o edema macular.
| Medicamento | Nome comercial | Mecanismo | Intervalo máximo | Indicações |
|---|---|---|---|---|
| Ranibizumabe | Lucentis | Fragmento anti-VEGF-A | Mensal (fase inicial) | DMRI, EMD, OVR |
| Bevacizumabe | Avastin (off-label) | Anticorpo anti-VEGF-A | Mensal | DMRI, EMD, OVR (off-label) |
| Aflibercepte | Eylea | Anti-VEGF-A/B + PlGF | Bimestral | DMRI, EMD, OVR, RDP |
| Faricimabe | Vabysmo | Anti-VEGF-A + anti-Ang-2 | Até 16 semanas | DMRI, EMD |
| Brolucizumabe | Beovu | Anti-VEGF-A (scFv) | Trimestral | DMRI neovascular |
DRCR.net Protocol T — NEJM 2015 (Evidência Nível I)
"O ensaio clínico randomizado DRCR.net Protocol T, publicado no New England Journal of Medicine em 2015, comparou aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe intravítreos no tratamento do edema macular diabético em 660 pacientes. Os resultados demonstraram que todos os três medicamentos melhoraram a visão, mas o aflibercepte foi mais eficaz em pacientes com acuidade visual inicial mais comprometida (20/50 ou pior), com ganho médio de 18,9 letras ETDRS vs. 14,2 (ranibizumabe) e 11,8 (bevacizumabe)." [4]
TENAYA/LUCERNE — Lancet 2022 (Faricimabe)
"Os estudos TENAYA e LUCERNE, publicados no Lancet em 2022, demonstraram que o faricimabe — com duplo mecanismo de ação (anti-VEGF-A + anti-angiopoietina-2) — alcançou resultados não inferiores ao aflibercepte na DMRI neovascular, com 45% dos pacientes mantendo intervalos de 16 semanas entre injeções após 1 ano, reduzindo significativamente o ônus do tratamento." [5]
Como é realizada a injeção intravítrea
Instilação de colírio anestésico e antisséptico (iodopovidona)
Colocação de campo estéril e espéculo palpebral
Marcação do ponto de injeção (3,5-4 mm do limbo)
Injeção do medicamento com agulha 30G (< 5 segundos)
Verificação da pressão intraocular e da perfusão do nervo óptico
6. Laser de retina: fotocoagulação
O laser de retina (fotocoagulação) é utilizado há décadas no tratamento de doenças retinianas e continua sendo uma ferramenta importante, especialmente para a retinopatia diabética proliferativa e o tratamento preventivo de rupturas retinianas.
Fotocoagulação panretiniana (PRP)
Tratamento da retinopatia diabética proliferativa, destruindo áreas isquêmicas da retina periférica para reduzir a produção de VEGF e a neovascularização. Ensaio clínico randomizado publicado no JAMA em 2015 comparou a PRP com o ranibizumabe intravítreo para RDP — o ranibizumabe resultou em melhor acuidade visual e menor perda de campo visual periférico, embora a PRP continue sendo opção importante, especialmente em pacientes com dificuldade de adesão ao tratamento intravítreo.
Laser focal/em grade
Tratamento de microaneurismas e vazamentos localizados no edema macular diabético, especialmente em casos não centrais (fora da fóvea). Menos utilizado desde a introdução dos anti-VEGFs, mas ainda indicado em casos selecionados.
Retinopexa a laser
Selamento de rupturas retinianas antes que evoluam para descolamento de retina — procedimento preventivo de alta eficácia, realizado em consultório com anestesia tópica.
Laser de baixa fluência (micropulso)
Modalidade mais recente que aplica energia laser de forma fracionada, causando menos dano ao EPR. Indicado para edema macular diabético e coriorretinopatia serosa central.
Na Drudi e Almeida, utilizamos o laser de retina Argônio Multipoint Vitra 2 (Quantel Medical), que permite aplicação de múltiplos pontos de laser simultaneamente, reduzindo o tempo de tratamento e o desconforto do paciente.
7. Vitrectomia posterior
A vitrectomia posterior (PPV — pars plana vitrectomy) é uma cirurgia intraocular que remove o gel vítreo do interior do olho para tratar diversas condições retinianas. É realizada por meio de três microincisões de 0,5 mm (calibre 25G ou 27G) na esclera, sem necessidade de pontos, com recuperação mais rápida que as técnicas antigas.
Indicações da vitrectomia
Meta-análise — JAMA Ophthalmology 2023
"Meta-análise publicada no JAMA Ophthalmology em 2023 por McCullough et al. investigou os resultados da vitrectomia pars plana para descolamento de retina tracional diabético, demonstrando que a PPV é eficaz para o re-descolamento da retina, com taxa de sucesso anatômico de 85-90%, embora a visão final pós-operatória seja limitada pela extensão do dano retiniano pré-existente." [8]
8. Descolamento de retina: emergência oftalmológica
O descolamento de retina é uma emergência oftalmológica que ocorre quando a retina se separa da camada pigmentada subjacente (epitélio pigmentado da retina — EPR). Sem tratamento urgente, pode resultar em perda visual permanente, especialmente quando o descolamento atinge a mácula.
⚠️ Sintomas de alerta — procure o oftalmologista imediatamente
Tipo Regmatogênico
Causado por ruptura na retina que permite a entrada de fluido vítreo sob a retina. É o tipo mais comum. Tratamento: vitrectomia ou cerclagem escleral.
Tipo Tracional
Causado por membranas fibrovasculares que tracionam a retina, comum na RD proliferativa. Tratamento: vitrectomia com remoção das membranas.
Tipo Exsudativo
Causado por acúmulo de fluido sob a retina sem ruptura, associado a tumores, inflamações ou DMRI exsudativa. Tratamento da causa subjacente.
9. Oclusão venosa da retina
A oclusão venosa da retina (OVR) é causada pelo bloqueio de uma veia retiniana, resultando em hemorragias retinianas, edema macular e, frequentemente, perda visual. É a segunda doença vascular retiniana mais comum após a retinopatia diabética, com incidência de 0,5-2% em pessoas acima de 40 anos.
Oclusão da veia central da retina (OVCR)
Bloqueio da veia central da retina, causando hemorragias em todos os 4 quadrantes da retina ("sangue em tempestade"). Pode ser isquêmica (pior prognóstico, risco de neovascularização e glaucoma neovascular) ou não isquêmica.
Oclusão de ramo venoso da retina (ORVR)
Bloqueio de um ramo venoso, causando hemorragias em um setor da retina. Geralmente melhor prognóstico que a OVCR. O edema macular é a principal causa de perda visual e responde bem ao tratamento com anti-VEGF.
Os principais fatores de risco incluem hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, glaucoma e estados de hipercoagulabilidade. O tratamento com injeções intravítreas anti-VEGF é a primeira linha para o edema macular associado à OVR, com excelentes resultados funcionais — estudos BRAVO e CRUISE demonstraram ganho médio de 18 letras ETDRS com ranibizumabe.
10. Monitoramento e exames de retina
| Perfil de paciente | Frequência recomendada |
|---|---|
| Todos os pacientes com diabetes | Anualmente, ou com maior frequência se houver retinopatia |
| Pacientes com miopia alta (> -6,00 D) | Anualmente, com mapeamento de retina e pesquisa de degeneração lattice |
| Pacientes acima de 60 anos | Anualmente, para rastreamento de DMRI e outras doenças retinianas |
| Pacientes com hipertensão arterial não controlada | Regularmente, para avaliação de retinopatia hipertensiva |
| Pacientes com história familiar de descolamento de retina | Anualmente, com mapeamento de retina |
| Pacientes em tratamento com anti-VEGF | Conforme protocolo individualizado (mensal a trimestral) |
OCT com Angio-OCT Maestro 2 (Topcon)
Avaliação da espessura macular camada por camada, detecção de fluido subretiniano e intrarretiniano, mapeamento da vascularização retiniana sem contraste
Retinografia digital
Documentação fotográfica da retina para monitoramento longitudinal e rastreamento de retinopatia diabética
Angiofluoresceinografia (AFG)
Avaliação da circulação retiniana com contraste intravenoso — padrão ouro para diagnóstico de NVC e isquemia retiniana
Mapeamento de retina (biomicroscopia indireta)
Exame com lente de contato para avaliação da periferia retiniana — essencial para diagnóstico de rupturas e degenerações
11. Perguntas frequentes
As injeções intravítreas doem? +
O procedimento é realizado sob anestesia tópica (colírios), sem dor durante a injeção. É comum uma leve sensação de pressão. Após a injeção, pode haver desconforto leve por algumas horas, facilmente controlado com colírios analgésicos. A maioria dos pacientes tolera muito bem o procedimento.
Quantas injeções são necessárias? +
O número de injeções varia conforme a doença e a resposta ao tratamento. Para DMRI neovascular e edema macular diabético, o protocolo inicial geralmente envolve 3 injeções mensais consecutivas (fase de indução), seguidas de injeções de manutenção com intervalos progressivamente maiores (protocolos treat-and-extend ou pro re nata). O tratamento pode ser necessário por meses a anos.
As injeções intravítreas são seguras? +
Sim. A complicação mais grave — endoftalmite (infecção intraocular) — ocorre em menos de 0,05% das injeções com técnica asséptica adequada. Estudos de longa duração (CATT, IVAN) confirmam o excelente perfil de segurança sistêmica dos medicamentos anti-VEGF, sem aumento significativo do risco cardiovascular.
O diabetes pode causar cegueira? +
Sim, se não tratado adequadamente. A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em adultos em idade ativa. No entanto, com rastreamento regular (exame de retina anual) e tratamento precoce (anti-VEGF, laser), a grande maioria dos pacientes preserva a visão funcional ao longo da vida.
Tenho diabetes. Com que frequência devo fazer exame de retina? +
Pelo menos uma vez por ano. Se houver retinopatia diagnosticada, a frequência pode ser maior (a cada 3-6 meses). Pacientes com diabetes tipo 2 devem realizar o primeiro exame de retina imediatamente após o diagnóstico, pois muitos já têm retinopatia no momento do diagnóstico.
O que são moscas volantes (floaters)? +
Moscas volantes (floaters) são opacidades no gel vítreo que projetam sombras na retina, percebidas como pontos, fios, teias ou manchas que se movem com o olhar. São comuns com o envelhecimento e geralmente benignas. No entanto, o aumento súbito de floaters, especialmente acompanhado de flashes de luz, pode indicar descolamento de vítreo posterior ou ruptura retiniana — situações que requerem avaliação oftalmológica urgente.
O que é a DMRI e como preveni-la? +
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é a principal causa de perda visual em pessoas acima de 60 anos. Não existe prevenção absoluta, mas medidas que reduzem o risco incluem: não fumar (o principal fator de risco modificável), usar óculos de sol com proteção UV, manter dieta rica em vegetais de folhas verdes (luteína e zeaxantina), controlar a pressão arterial e o peso, e realizar exames oftalmológicos anuais após os 50 anos.
Posso dirigir após a injeção intravítrea? +
Não no mesmo dia. A dilatação pupilar realizada antes do procedimento compromete a visão por algumas horas. Recomenda-se trazer um acompanhante. No dia seguinte, a maioria dos pacientes pode retomar as atividades normais.
Instituto da Retina — Drudi e Almeida
Dirigido pelo Dr. Fernando Macei Drudi (CRM-SP 139.300 | RQE 58.695) — especialista em retina e vítreo pelo HSPE/IAMSPE, com mais de 10 anos de experiência em vitrectomia, injeções intravítreas e laser de retina.
🔬 OCT com Angio-OCT Maestro 2 (Topcon)
Análise simultânea da estrutura e vascularização retiniana para diagnóstico precoce e monitoramento preciso
💉 Todos os anti-VEGF aprovados
Ranibizumabe, aflibercepte, faricimabe, bevacizumabe — protocolos individualizados conforme a doença e resposta
⚡ Laser Argônio Multipoint Vitra 2
Tratamento de RD proliferativa com múltiplos pontos simultâneos — mais rápido e confortável
🏥 Vitrectomia completa
Cirurgia de retina para casos complexos — hemorragia vítrea, descolamento tracional, buraco macular, membrana epirretiniana
12. Referências científicas
- 1
Zayed MG, Karsan W, Peto T, Saravanan P, Virgili G, Preiss D. Diabetic Retinopathy and Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Ophthalmol. 2024. DOI →
- 2
Fleckenstein M, Schmitz-Valckenberg S, Chakravarthy U. Age-Related Macular Degeneration: A Review. JAMA. 2024;331(2):147-157. DOI →
- 3
Gross JG, et al. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(20):2137-2146. DOI →
- 4
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2015;372(13):1193-1203. DOI →
- 5
Heier JS, et al. Intravitreal Faricimab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration (TENAYA and LUCERNE): Two Randomised, Double-Masked, Phase 3, Non-Inferiority Trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740. DOI →
- 6
Nichani PAH, et al. Efficacy and Safety of Intravitreal Faricimab in Neovascular AMD, DME, and RVO: A Meta-Analysis. Ophthalmologica. 2024. DOI →
- 7
Ngo-Ntjam N, et al. Cardiovascular Adverse Events With Intravitreal Anti-VEGF Drugs: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2021. DOI →
- 8
McCullough P, et al. Outcomes and Complications of Pars Plana Vitrectomy for Tractional Retinal Detachment in Diabetes: A Systematic Review. JAMA Ophthalmol. 2023. DOI →
Este guia foi elaborado com base nas melhores evidências científicas disponíveis até abril de 2026. As informações têm caráter educativo e não substituem a consulta médica individualizada. Para diagnóstico e tratamento, consulte um oftalmologista especialista em retina.
Baixe o guia completo em PDF
20 páginas · 8 referências científicas · Gratuito · Inclui Protocol T (NEJM 2015), PANORAMA e TENAYA/LUCERNE