Trabeculectomia: A Cirurgia Padrão-Ouro para o Glaucoma Avançado

O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, afetando mais de 80 milhões de pessoas globalmente, segundo dados da Organização Mundial da Saúde. No Brasil, estima-se que cerca de 2 milhões de brasileiros convivam com a doença, muitos sem saber. Quando os colírios e o laser não são suficientes para controlar a pressão intraocular e preservar o nervo óptico, a cirurgia se torna necessária — e a trabeculectomia é, há décadas, o procedimento cirúrgico mais utilizado e estudado para o tratamento do glaucoma.

Neste artigo, o Dr. Fernando Drudi (CRM-SP 139.300), especialista em catarata e retina cirúrgica com vasta experiência em cirurgia ocular, e a Dra. Priscilla R. de Almeida (CRM-SP 148.173), especialista em segmento anterior, explicam em detalhes o que é a trabeculectomia, quando ela é indicada, como é realizada e quais são os resultados esperados.

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O Que É o Glaucoma e Por Que a Pressão Intraocular É Tão Importante?

O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva caracterizada pela degeneração das células ganglionares da retina e do nervo óptico. O principal fator de risco modificável é a pressão intraocular (PIO) elevada, que ocorre quando o humor aquoso — líquido produzido dentro do olho — não consegue drenar adequadamente pela malha trabecular, estrutura localizada no ângulo da câmara anterior.

A pressão intraocular normal situa-se entre 10 e 21 mmHg. Quando a PIO se eleva cronicamente, comprime as fibras do nervo óptico, causando perda progressiva e irreversível do campo visual. O problema é que essa perda começa pela periferia e avança lentamente — muitas vezes o paciente só percebe quando já perdeu mais de 40% das fibras nervosas.

Progressão do Tratamento do Glaucoma

O tratamento do glaucoma segue uma escada terapêutica bem definida:

Etapa	Tratamento	Objetivo
1ª linha	Colírios hipotensores (prostaglandinas, beta-bloqueadores, inibidores de anidrase carbônica)	Reduzir a PIO em 20-30%
2ª linha	Laser SLT (trabeculoplastia seletiva a laser)	Melhorar a drenagem do humor aquoso
3ª linha	Cirurgia filtrante (trabeculectomia) ou MIGS	Criar nova via de drenagem

A cirurgia é indicada quando as etapas anteriores não conseguem manter a PIO em nível seguro para o nervo óptico, ou quando há progressão documentada do dano glaucomatoso apesar do tratamento clínico.

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O Que É a Trabeculectomia?

A trabeculectomia é uma cirurgia filtrante que cria uma nova via de drenagem para o humor aquoso, contornando a malha trabecular obstruída. O procedimento consiste em criar uma abertura controlada na esclera (parte branca do olho), recoberta por um retalho escleral e pela conjuntiva, formando uma bolha de filtração (bleb) subconjuntival.

O humor aquoso drena continuamente por essa nova via, mantendo a pressão intraocular em níveis seguros sem a necessidade de colírios ou com necessidade reduzida deles.

A trabeculectomia foi descrita pela primeira vez por Cairns em 1968 e, desde então, tornou-se o procedimento cirúrgico mais estudado e realizado para o glaucoma no mundo. Apesar do surgimento de técnicas minimamente invasivas (MIGS), a trabeculectomia permanece como o padrão-ouro para casos de glaucoma moderado a avançado, especialmente quando é necessária uma redução pressórica significativa.

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Quando a Trabeculectomia É Indicada?

A indicação cirúrgica é estabelecida após avaliação criteriosa pelo especialista em glaucoma. As principais indicações incluem:

1. Falha do tratamento clínico — quando os colírios, mesmo em combinação, não conseguem atingir a pressão-alvo definida para o paciente.

2. Progressão documentada do glaucoma — piora do campo visual ou da camada de fibras nervosas da retina (OCT) apesar do tratamento otimizado.

3. Intolerância ou não-adesão aos colírios — pacientes com efeitos colaterais graves ou dificuldades para usar os medicamentos regularmente.

4. Glaucoma avançado ao diagnóstico — quando a PIO inicial é muito elevada e a perda de campo visual já é significativa, exigindo redução pressórica imediata e sustentada.

5. Glaucoma de ângulo fechado — após iridotomia a laser, quando a PIO permanece elevada.

6. Glaucoma secundário — como glaucoma neovascular, pseudoesfoliativo ou associado a uveíte, quando o tratamento clínico é insuficiente.

O Dr. Fernando Drudi ressalta a importância do timing cirúrgico: "A decisão de operar não deve ser adiada indefinidamente. Cada milímetro de mercúrio a mais por meses ou anos representa fibras nervosas perdidas que não se recuperam. Quando o tratamento clínico não é suficiente, a cirurgia é a melhor forma de proteger a visão que o paciente ainda tem."

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Como É Realizada a Trabeculectomia?

A trabeculectomia é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia local (peribulbar ou tópica com sedação). O procedimento dura aproximadamente 45 a 90 minutos.

Passo a Passo da Cirurgia

1. Preparação conjuntival — A conjuntiva é incisada e rebatida para expor a esclera na região superior do olho (sob a pálpebra superior), onde o bleb ficará protegido.

2. Criação do retalho escleral — Um retalho lamelar de esclera (aproximadamente 4x4 mm) é dissecado até a córnea transparente, criando uma "tampa" que controlará o fluxo do humor aquoso.

3. Trabeculectomia propriamente dita — Uma pequena janela de tecido escleral e trabecular é removida sob o retalho, criando a comunicação entre a câmara anterior e o espaço subconjuntival.

4. Iridectomia periférica — Uma pequena porção da íris é removida para evitar que ela obstrua a abertura criada.

5. Sutura do retalho escleral — O retalho é suturado com pontos ajustáveis (nylon 10-0), que regulam o fluxo de saída do humor aquoso. A tensão dos pontos é calibrada para atingir a pressão-alvo.

6. Fechamento conjuntival — A conjuntiva é suturada hermeticamente para formar o bleb subconjuntival.

O Papel do Mitomicina C (MMC)

Na maioria dos casos, o cirurgião aplica mitomicina C (MMC) ou 5-fluorouracil (5-FU) na esclera durante a cirurgia. Esses antimetabólitos inibem a proliferação de fibroblastos, reduzindo a cicatrização excessiva que poderia obstruir a nova via de drenagem. O uso de MMC aumenta significativamente a taxa de sucesso da trabeculectomia, especialmente em pacientes jovens, afrodescendentes ou com cirurgias oculares prévias.

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Resultados e Taxas de Sucesso

A trabeculectomia é o procedimento cirúrgico para glaucoma com maior evidência científica acumulada. Os principais estudos mostram:

• Redução média da PIO de 30 a 50% em relação aos níveis pré-operatórios
• Taxa de sucesso completo (PIO ≤ 18 mmHg sem medicação) de 60 a 80% em 5 anos
• Taxa de sucesso qualificado (PIO ≤ 18 mmHg com ou sem medicação) superior a 85% em 5 anos
• O estudo Tube vs. Trabeculectomy (TVT) demonstrou que a trabeculectomia com MMC produz resultados pressóricos equivalentes ao implante de tubo de Ahmed em 5 anos, com perfil de complicações semelhante

A Dra. Priscilla R. de Almeida destaca que o acompanhamento pós-operatório é fundamental: "A trabeculectomia não é uma cirurgia 'faça e esqueça'. O bleb precisa ser monitorado regularmente, e ajustes podem ser necessários nas primeiras semanas — como a lise a laser dos pontos de sutura ou injeções de 5-FU para modular a cicatrização."

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Pós-Operatório da Trabeculectomia

O pós-operatório da trabeculectomia exige atenção e acompanhamento próximo com o especialista. Veja o que esperar:

Primeiras 24-48 horas

• Desconforto leve, lacrimejamento e sensibilidade à luz são normais
• Visão pode estar turva — isso é esperado e melhora progressivamente
• Uso de colírio antibiótico e anti-inflamatório conforme prescrição

Primeira semana

• Consultas frequentes (2 a 3 vezes) para monitorar a PIO e o aspecto do bleb
• Possível necessidade de lise a laser dos pontos de sutura para ajustar o fluxo
• Restrição de atividades físicas, mergulho e esforço

Primeiros 3 meses

• Período crítico de cicatrização do bleb
• Possível necessidade de injeções subconjuntivais de 5-FU para modular a fibrose
• Monitoramento regular da PIO e do campo visual

Restrições pós-operatórias

• Evitar esfregar o olho
• Não praticar natação por pelo menos 4 semanas
• Usar óculos de proteção em ambientes com poeira ou vento
• Comunicar imediatamente qualquer dor intensa, vermelhidão súbita ou piora da visão

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Complicações da Trabeculectomia

A trabeculectomia é uma cirurgia eficaz, mas com um perfil de complicações que exige cirurgião experiente e acompanhamento rigoroso:

Hipotonia — PIO muito baixa (< 5 mmHg), que pode causar visão turva, dobramento da coroide ou edema macular. Geralmente transitória e manejada com ajuste das suturas.

Bleb com vazamento — Falha na vedação conjuntival, com risco de infecção. Tratado com lente de contato terapêutica, sutura ou reoperação.

Blebite e endoftalmite — Infecção do bleb, com risco de endoftalmite (infecção intraocular grave). Incidência de 0,5 a 1,5% ao longo da vida do bleb. Exige tratamento imediato com antibióticos.

Falência do bleb — Cicatrização excessiva que obstrui a nova via de drenagem, com retorno da hipertensão ocular. Pode ser manejada com needling (agulhamento do bleb) ou reoperação.

Catarata — Progressão ou desenvolvimento de catarata após a trabeculectomia, ocorrendo em até 20% dos pacientes em 5 anos.

Descolamento de coroide — Acúmulo de líquido entre a coroide e a esclera, geralmente autolimitado.

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Trabeculectomia vs. Implante de Valva (Tubo de Ahmed ou Baerveldt)

Em casos específicos, o cirurgião pode optar por um implante de drenagem (tubo de Ahmed ou Baerveldt) em vez da trabeculectomia convencional. A escolha depende de fatores como:

Fator	Trabeculectomia	Implante de Valva
Conjuntiva virgem	Preferida	Alternativa
Cirurgias oculares prévias	Risco maior de falência	Preferida
Glaucoma neovascular	Risco maior	Preferida
Controle pressórico desejado	Muito baixo (< 12 mmHg)	Moderado (12-18 mmHg)
Custo	Menor	Maior

O Dr. Fernando Drudi explica a lógica da escolha: "A trabeculectomia ainda é nossa primeira opção cirúrgica na maioria dos casos de glaucoma moderado a avançado, pois permite atingir pressões muito baixas, que são necessárias para preservar a visão nos estágios mais avançados da doença. Os implantes de valva são preferidos quando há cicatriz conjuntival extensa ou em glaucomas de difícil controle."

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Técnicas Minimamente Invasivas (MIGS): Uma Alternativa para Casos Iniciais

Para pacientes com glaucoma leve a moderado, especialmente quando a cirurgia de catarata já está indicada, as técnicas MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) representam uma alternativa com menor risco de complicações. Entre as opções disponíveis estão:

• iStent inject — microimplante que cria um canal direto entre a câmara anterior e o canal de Schlemm
• Hydrus Microstent — dispositivo que dilata e scaffolda o canal de Schlemm
• Goniotomia e trabeculotomia — abertura da malha trabecular por via interna
• Laser SLT — trabeculoplastia seletiva, não invasiva

Essas técnicas oferecem menor redução pressórica do que a trabeculectomia, mas com perfil de segurança superior e recuperação mais rápida. A escolha entre MIGS e trabeculectomia é individualizada com base no estágio do glaucoma, nível de PIO-alvo e características do paciente.

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Cirurgia de Glaucoma em São Paulo: Drudi e Almeida

Na Drudi e Almeida Oftalmologia, o Instituto do Glaucoma oferece avaliação diagnóstica completa com os exames mais modernos disponíveis: campo visual Humphrey 750i, OCT de fibras nervosas e complexo ganglionar, paquimetria ultrassônica e gonioscopia. A equipe realiza trabeculectomia com mitomicina C, implantes de valva e técnicas MIGS, com acompanhamento pós-operatório estruturado.

Nossas 5 unidades em São Paulo e Guarulhos — Santana, Tatuapé, Lapa, São Miguel Paulista e Guarulhos — estão equipadas para realizar a avaliação inicial e o acompanhamento do glaucoma. As cirurgias são realizadas em centros cirúrgicos credenciados pelos principais planos de saúde.

Se você tem diagnóstico de glaucoma ou suspeita da doença, não postergue a avaliação. O glaucoma não dói e não avisa — quando os sintomas aparecem, a perda visual já é significativa e irreversível.

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Perguntas Frequentes sobre Trabeculectomia

A trabeculectomia cura o glaucoma?
Não existe cura para o glaucoma. A trabeculectomia controla a pressão intraocular, preservando a visão remanescente e evitando a progressão da doença. O acompanhamento oftalmológico regular é necessário para o resto da vida.

Preciso continuar usando colírio após a cirurgia?
Muitos pacientes conseguem reduzir ou eliminar os colírios após a trabeculectomia bem-sucedida. Porém, alguns podem necessitar de medicação adicional ao longo do tempo, especialmente se o bleb cicatrizar.

Quanto tempo leva a recuperação?
A recuperação funcional ocorre em 4 a 6 semanas. O período crítico de cicatrização do bleb se estende por 3 meses, durante os quais o acompanhamento é mais frequente.

A trabeculectomia pode ser feita nos dois olhos ao mesmo tempo?
Não. As cirurgias são realizadas em olhos separados, com intervalo de pelo menos 4 a 6 semanas, para garantir a segurança e o acompanhamento adequado de cada olho.

Posso desenvolver catarata após a trabeculectomia?
Sim, a progressão de catarata é uma complicação conhecida da trabeculectomia, ocorrendo em até 20% dos pacientes em 5 anos. Quando necessário, a cirurgia de catarata pode ser realizada posteriormente sem comprometer o bleb.

O glaucoma pode voltar após a trabeculectomia?
O bleb pode cicatrizar ao longo do tempo, levando ao retorno da hipertensão ocular. Por isso, o acompanhamento regular é essencial para detectar precocemente a falência do bleb e intervir com needling ou reoperação quando necessário.

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Artigo revisado pelo Dr. Fernando Drudi (CRM-SP 139.300, RQE 52.769) e pela Dra. Priscilla R. de Almeida (CRM-SP 148.173, RQE 59.216), especialistas em cirurgia ocular na Drudi e Almeida Oftalmologia.

Referências: Gedde SJ et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012. | Sociedade Brasileira de Glaucoma — Diretrizes para o Tratamento Cirúrgico do Glaucoma, 2023. | Heijl A et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression. Arch Ophthalmol. 2002. | World Glaucoma Association. Guidelines on Design and Reporting of Glaucoma Surgical Trials. 2009.

Quando buscar avaliação especializada

Neste tema, a avaliação individualizada com oftalmologista faz diferença porque no glaucoma, a interpretação conjunta da pressão intraocular, paquimetria, campo visual e OCT do nervo óptico é essencial para reduzir o risco de progressão silenciosa. Em casos selecionados, o Dr. Fernando Drudi participa da definição diagnóstica e terapêutica, especialmente quando há necessidade de correlação clínica com exames complementares e planejamento de condutas mais complexas.

A Dra. Priscilla Almeida também integra essa abordagem multidisciplinar, reforçando a importância de exame oftalmológico completo, seguimento regular e orientação personalizada conforme idade, sintomas, fatores de risco e impacto funcional descrito pelo paciente.