Injeções Intravítreas para DMRI Úmida: Guia Completo sobre Anti-VEGF (Vabysmo, Eylea HD, Lucentis e Susvimo)

O que é DMRI úmida e por que ela exige tratamento urgente

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é a principal causa de perda visual irreversível em pessoas acima de 50 anos no mundo. Embora a forma seca seja mais prevalente, é a forma úmida — também chamada neovascular ou exsudativa — que representa a maior ameaça à visão. Ela é responsável por apenas 10 a 15% dos casos de DMRI, mas por cerca de 90% das perdas visuais graves associadas à doença.

Na DMRI úmida, vasos sanguíneos anômalos crescem a partir da coroide em direção à mácula — a região central da retina responsável pela visão de detalhes, leitura e reconhecimento de rostos. Esses vasos são frágeis, vazam líquido e sangue, e destroem as células fotorreceptoras de forma rápida e progressiva. Sem tratamento, a maioria dos pacientes perde mais de três linhas de visão em menos de um ano.

O mecanismo central dessa neovascularização é a superexpressão do Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF), especialmente o VEGF-A. Essa descoberta, consolidada nas décadas de 1990 e 2000, abriu caminho para uma das maiores revoluções da oftalmologia moderna: as injeções intravítreas de agentes anti-VEGF, que bloqueiam esse fator e interrompem o crescimento dos vasos anômalos.

Hoje, o Dr. Fernando Drudi e a Dra. Priscilla Almeida, especialistas em retina do Instituto Drudi e Almeida Oftalmologia, acompanham de perto os avanços nessa área, incorporando as terapias mais modernas ao protocolo de tratamento dos pacientes com DMRI úmida em São Paulo.

Como funciona a injeção intravítrea

A injeção intravítrea é um procedimento ambulatorial realizado no próprio consultório ou centro cirúrgico, com duração de poucos minutos. Após a aplicação de colírio anestésico e antisséptico, o oftalmologista injeta o medicamento diretamente no vítreo — o gel transparente que preenche o interior do olho — por meio de uma agulha muito fina inserida na esclera (parte branca do olho), a cerca de 3,5 a 4 mm do limbo.

O procedimento é bem tolerado pela grande maioria dos pacientes. A sensação mais comum é de leve pressão durante a aplicação. Após a injeção, pode haver vermelhidão transitória no olho (hemorragia subconjuntival), que desaparece em uma a duas semanas sem consequências. O risco de complicações graves, como endoftalmite (infecção intraocular), é de aproximadamente 0,05% por injeção em centros especializados — um índice muito baixo, especialmente considerando o benefício do tratamento.

O medicamento injetado age diretamente na retina, bloqueando o VEGF e reduzindo o vazamento dos vasos anômalos. Com o tempo, o líquido subretiniano e intrarretiniano é reabsorvido, a retina se torna mais seca e a visão pode estabilizar ou melhorar. A velocidade e a extensão da resposta variam de paciente para paciente.

Os medicamentos anti-VEGF disponíveis: da primeira à quarta geração

Desde a aprovação do ranibizumabe em 2006, a classe dos anti-VEGF evoluiu de forma significativa. Hoje, o arsenal terapêutico disponível inclui medicamentos com diferentes mecanismos de ação, durabilidades e intervalos de aplicação. A tabela abaixo resume os principais agentes disponíveis no Brasil e no mundo.

Ranibizumabe (Lucentis): o pioneiro que mudou a história

O ranibizumabe foi o primeiro anti-VEGF desenvolvido especificamente para uso ocular, aprovado pelo FDA em 2006 com base nos ensaios clínicos MARINA e ANCHOR. No estudo MARINA, pacientes com DMRI úmida tratados com ranibizumabe 0,5 mg mensalmente ganharam em média 7,2 letras ETDRS de acuidade visual ao longo de um ano, enquanto o grupo controle perdeu 10,4 letras — uma diferença de quase 18 letras, equivalente a mais de três linhas na tabela optométrica. Esses resultados foram mantidos ao longo de dois anos de seguimento.

O estudo ANCHOR, publicado no mesmo ano, comparou ranibizumabe com terapia fotodinâmica (o padrão anterior) em pacientes com DMRI clássica predominante. O ranibizumabe demonstrou superioridade clara, com ganho médio de 11,3 letras versus perda de 9,5 letras no grupo de terapia fotodinâmica. Esses dois ensaios estabeleceram o ranibizumabe como o novo padrão de cuidado e inauguraram a era moderna do tratamento da DMRI úmida.

No Brasil, o ranibizumabe é o único anti-VEGF com aprovação formal pelo CONITEC para uso no Sistema Único de Saúde (SUS), o que o torna o medicamento mais acessível para pacientes de baixa renda. O protocolo padrão consiste em três injeções mensais de ataque, seguidas de manutenção conforme necessidade (regime PRN) ou com extensão progressiva do intervalo (regime treat-and-extend).

Bevacizumabe (Avastin): eficácia comparável a custo muito menor

O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal completo desenvolvido originalmente para tratamento oncológico (câncer colorretal), mas que demonstrou eficácia no tratamento da DMRI úmida quando usado em doses menores por via intravítrea. Seu uso oftalmológico é off-label — ou seja, não aprovado especificamente para essa indicação — mas amplamente praticado em todo o mundo, inclusive no Brasil, onde é o medicamento mais utilizado no SUS para DMRI.

O estudo CATT (Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials), publicado em 2011, foi o maior ensaio clínico comparativo entre ranibizumabe e bevacizumabe. Após dois anos, os resultados demonstraram não inferioridade do bevacizumabe em relação ao ranibizumabe, com ganhos visuais equivalentes e perfil de segurança similar. O estudo britânico IVAN (2012) confirmou esses achados. A principal diferença é o custo: o bevacizumabe custa uma fração do ranibizumabe, o que tem implicações significativas para sistemas de saúde públicos.

Aflibercept 2 mg (Eylea): o receptor solúvel que ampliou os intervalos

O aflibercept 2 mg, aprovado pelo FDA em 2011, representou um avanço importante ao permitir intervalos de tratamento mais longos. Diferentemente dos anticorpos monoclonais, o aflibercept é uma proteína de fusão que atua como receptor solúvel do VEGF, bloqueando não apenas o VEGF-A, mas também o VEGF-B e o fator de crescimento placentário (PlGF) — moléculas que também contribuem para a neovascularização.

Os ensaios VIEW 1 e VIEW 2 (2012) demonstraram que o aflibercept administrado a cada oito semanas (após três injeções mensais de ataque) era não inferior ao ranibizumabe mensal, com ganhos visuais de 8,4 letras ETDRS ao longo de um ano. A possibilidade de reduzir a frequência de injeções de 12 para 8 por ano representou um alívio significativo para pacientes e sistemas de saúde. Com o regime treat-and-extend, muitos pacientes conseguem atingir intervalos de 10 a 12 semanas.

Faricimabe (Vabysmo): o primeiro bispecífico e o maior intervalo aprovado

O faricimabe, aprovado pelo FDA em janeiro de 2022, representa um salto qualitativo na terapia anti-VEGF. Trata-se do primeiro medicamento intravítreo bispecífico da história — ou seja, ele inibe simultaneamente dois alvos moleculares distintos: o VEGF-A e a Angiopoietina-2 (Ang-2). A Ang-2 é uma proteína que desestabiliza os vasos sanguíneos e potencializa os efeitos do VEGF na neovascularização e no vazamento vascular. Ao bloquear ambos os alvos, o faricimabe oferece um controle mais completo da doença.

Os ensaios de fase 3 TENAYA e LUCERNE, publicados no The Lancet em 2022, avaliaram o faricimabe em 1.329 pacientes com DMRI úmida. Na semana 48, o faricimabe demonstrou não inferioridade ao aflibercept 2 mg administrado a cada oito semanas, com ganhos visuais de 5,8 letras (TENAYA) e 6,6 letras (LUCERNE). O diferencial foi a durabilidade: ao final do segundo ano de tratamento (semana 112), 59% dos pacientes no TENAYA e 66,9% no LUCERNE atingiram o intervalo máximo de 16 semanas entre injeções — o maior intervalo aprovado para qualquer anti-VEGF intravítreo. Adicionalmente, 74,1% e 81,2% dos pacientes, respectivamente, atingiram intervalos de 12 semanas ou mais.

Esses resultados têm implicações práticas enormes: um paciente que antes precisava de 6 a 8 injeções por ano pode, com o faricimabe, reduzir para 4 injeções anuais após a fase de ataque — sem perda de eficácia. Para pacientes idosos, com dificuldade de locomoção ou que dependem de cuidadores, essa redução no número de visitas ao consultório representa uma melhora substancial na qualidade de vida.

Aflibercept 8 mg (Eylea HD): a alta dose que estende a durabilidade

O aflibercept 8 mg, aprovado pelo FDA em agosto de 2023 sob o nome comercial Eylea HD, é uma versão de alta dose do aflibercept original. Com uma concentração quatro vezes maior que o Eylea convencional, o Eylea HD foi desenvolvido com o objetivo de aumentar a durabilidade do tratamento, permitindo intervalos ainda mais longos entre as injeções.

O ensaio pivotal PULSAR, publicado no The Lancet em 2024, avaliou 1.009 pacientes com DMRI úmida. Na semana 48, o aflibercept 8 mg administrado a cada 12 semanas (Q12W) ou a cada 16 semanas (Q16W) demonstrou não inferioridade ao aflibercept 2 mg a cada 8 semanas, com ganhos visuais de 6,2 letras (Q12W) e 6,1 letras (Q16W) versus 6,2 letras no grupo controle. Os resultados de dois anos (semana 96) confirmaram a manutenção dos benefícios visuais, com aproximadamente 80% dos pacientes mantendo intervalos de 12 ou 16 semanas.

Uma análise publicada em 2026 (Shiratori et al., PMC12949736) comparou diretamente o aflibercept 8 mg e o faricimabe após a fase de ataque em pacientes virgens de tratamento, demonstrando resultados funcionais e anatômicos comparáveis entre os dois agentes. A escolha entre eles, na prática clínica, depende de fatores individuais como resposta prévia ao tratamento, perfil de segurança e disponibilidade.

Susvimo: o implante que elimina a maioria das injeções

O Susvimo (Port Delivery System com ranibizumabe) representa uma abordagem radicalmente diferente: em vez de injeções periódicas, um pequeno implante é inserido cirurgicamente no olho e libera ranibizumabe de forma contínua. O implante é reabastecido (refil) a cada 24 semanas — apenas duas vezes por ano — em um procedimento ambulatorial simples.

Os dados de cinco anos do estudo PORTAL, apresentados em agosto de 2025, demonstraram que aproximadamente 95% dos pacientes mantiveram a visão com apenas dois refis anuais, com controle sustentado da doença e retina seca ao longo de todo o período de seguimento. O Susvimo é aprovado pelo FDA para DMRI úmida e edema macular diabético, mas ainda não está disponível no Brasil.

Protocolos de tratamento: PRN, treat-and-extend e fixed dosing

Além da escolha do medicamento, o protocolo de administração influencia diretamente os resultados e o ônus do tratamento. Três regimes principais são utilizados na prática clínica:

O regime PRN (pro re nata, ou conforme necessidade) consiste em aplicar injeções apenas quando há sinais de atividade da doença — líquido na retina, redução da acuidade visual ou novas hemorragias. Embora reduza o número total de injeções, exige visitas mensais ao consultório para monitoramento por tomografia de coerência óptica (OCT), o que mantém o ônus de deslocamento elevado. Além disso, a doença pode reativar entre visitas, com risco de perda visual.

O regime treat-and-extend (T&E) é atualmente o mais utilizado em centros de referência. Após a fase de ataque, o intervalo entre injeções é progressivamente estendido (geralmente em incrementos de 2 semanas) enquanto a retina permanecer seca. Se houver recorrência, o intervalo é reduzido. Esse regime equilibra eficácia e conveniência, reduzindo o número de visitas sem monitoramento.

O regime de dosagem fixa foi utilizado nos ensaios clínicos pivotais e oferece previsibilidade, mas pode resultar em tratamento excessivo em pacientes com boa resposta ou insuficiente em pacientes com doença mais ativa.

Quando iniciar o tratamento e o que esperar

O diagnóstico de DMRI úmida é uma urgência oftalmológica relativa. Quanto mais precocemente o tratamento for iniciado, maiores as chances de preservar e recuperar a visão. Pacientes que iniciam o tratamento com boa acuidade visual têm resultados significativamente melhores do que aqueles que chegam com visão já comprometida.

Os sinais de alerta que devem motivar consulta imediata incluem: visão embaçada ou distorcida de início súbito, percepção de linhas retas como onduladas (metamorfopsia), mancha escura ou cinza no centro do campo visual, e dificuldade repentina para leitura ou reconhecimento de rostos. Qualquer um desses sintomas em pacientes acima de 50 anos, especialmente com histórico familiar de DMRI, deve ser avaliado com urgência.

Na Drudi e Almeida Oftalmologia, o Dr. Fernando Drudi e a Dra. Priscilla Almeida realizam a avaliação completa com OCT de alta resolução, angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica com angiografia (OCT-A) para diagnóstico preciso e planejamento individualizado do tratamento. O acompanhamento é contínuo e o protocolo é ajustado conforme a resposta de cada paciente.

Quantas injeções são necessárias e por quanto tempo?

A DMRI úmida é uma doença crônica. Embora o tratamento seja altamente eficaz em estabilizar e frequentemente melhorar a visão, ele raramente elimina a necessidade de acompanhamento a longo prazo. A maioria dos pacientes necessita de tratamento contínuo por anos, com variação individual na frequência das injeções.

Estudos de mundo real mostram que pacientes que recebem menos injeções do que o recomendado tendem a ter piores resultados visuais ao longo do tempo — um fenômeno conhecido como "undertreatment". Por outro lado, o advento de medicamentos mais duráveis, como o faricimabe e o aflibercept 8 mg, está permitindo que um número crescente de pacientes mantenha bons resultados com menos injeções anuais.

Em média, nos primeiros dois anos de tratamento, os pacientes recebem entre 7 e 10 injeções por ano com os regimes modernos de treat-and-extend. Com o faricimabe, pacientes que atingem o intervalo máximo de 16 semanas podem chegar a 4 injeções anuais após a fase de ataque.

Segurança das injeções intravítreas: o que os dados mostram

As injeções intravítreas de anti-VEGF têm um perfil de segurança bem estabelecido após mais de 15 anos de uso clínico em larga escala. As complicações mais comuns são leves e transitórias: vermelhidão ocular (hemorragia subconjuntival), desconforto temporário e flutuadores visuais. Complicações graves são raras.

A endoftalmite — infecção intraocular grave — ocorre em aproximadamente 0,05% das injeções em centros especializados com rigoroso protocolo de assepsia. O descolamento de retina iatrogênico é ainda mais raro. O aumento transitório da pressão intraocular após a injeção é comum (em média 4 a 5 mmHg), mas geralmente se normaliza em 30 a 60 minutos sem necessidade de tratamento.

O brolucizumabe (Beovu) merece atenção especial: após sua aprovação em 2019, foram relatados casos de vasculite oclusiva retiniana e inflamação intraocular grave em aproximadamente 0,7% dos pacientes — uma taxa maior do que a observada com outros anti-VEGF. Por essa razão, seu uso é mais restrito e requer seleção cuidadosa de pacientes.

Quanto aos efeitos sistêmicos, a absorção sistêmica dos anti-VEGF intravítreos é mínima, mas detectável. Em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio recente, a decisão de iniciar o tratamento deve ser individualizada e discutida com o cardiologista.

Perspectivas futuras: terapia gênica e novos alvos moleculares

A pesquisa em DMRI úmida avança em múltiplas frentes. A terapia gênica representa a fronteira mais promissora: ao invés de injeções periódicas, um único procedimento introduziria no olho um vetor viral carregando o gene que codifica uma proteína anti-VEGF, transformando as células retinianas em "fábricas" permanentes do medicamento. Estudos de fase 1 e 2 com vetores AAV (vírus adeno-associado) estão em andamento, com resultados preliminares encorajadores.

Outras abordagens em desenvolvimento incluem anticorpos bispecíficos de nova geração com alvos adicionais (como o receptor do complemento), medicamentos de liberação prolongada em micropartículas ou hidrogéis injetáveis, e combinações de anti-VEGF com agentes neuroprotetores que visam preservar as células fotorreceptoras mesmo após o controle da neovascularização.

No horizonte mais próximo, o abicipar pegol e o conbercept são agentes em fase avançada de desenvolvimento, com potencial para ampliar ainda mais o arsenal terapêutico disponível para a DMRI úmida.

Perguntas frequentes sobre injeções anti-VEGF para DMRI úmida

A injeção intravítrea dói?

O procedimento é realizado sob anestesia tópica com colírio e é bem tolerado pela grande maioria dos pacientes. A sensação mais comum é de leve pressão durante a aplicação. Dor intensa é incomum e, se ocorrer, deve ser comunicada imediatamente ao médico.

Quantas injeções precisarei tomar?

Isso varia de paciente para paciente. Em geral, o tratamento começa com três a quatro injeções mensais de ataque, seguidas de manutenção com intervalos progressivamente maiores. Com os medicamentos mais modernos (faricimabe ou aflibercept 8 mg), muitos pacientes chegam a 4 a 6 injeções por ano após a fase inicial.

O tratamento cura a DMRI úmida?

Não existe cura para a DMRI úmida. O tratamento com anti-VEGF é altamente eficaz em estabilizar a doença e, em muitos casos, melhorar a visão, mas a maioria dos pacientes necessita de acompanhamento e tratamento contínuo a longo prazo. A interrupção sem orientação médica pode resultar em reativação da doença e perda visual.

O plano de saúde cobre as injeções intravítreas?

A maioria dos planos de saúde no Brasil cobre as injeções intravítreas de anti-VEGF para DMRI úmida, pois o procedimento consta no rol de procedimentos da ANS. No entanto, a cobertura de medicamentos específicos (como o faricimabe ou o aflibercept 8 mg) pode variar. Recomenda-se verificar com o plano antes de iniciar o tratamento.

Qual é a diferença entre Vabysmo (faricimabe) e Eylea HD (aflibercept 8 mg)?

Ambos são anti-VEGF de nova geração com durabilidade superior aos medicamentos anteriores. O faricimabe (Vabysmo) tem um mecanismo único de dupla inibição (VEGF-A e Ang-2) e é o único aprovado para intervalos de até 16 semanas. O aflibercept 8 mg (Eylea HD) é uma versão de alta dose do aflibercept original, com aprovação para intervalos de 12 a 16 semanas. Estudos comparativos diretos mostram eficácia equivalente após a fase de ataque. A escolha entre eles é individualizada pelo oftalmologista com base no perfil de cada paciente.

Referências científicas

1. Klufas MA, Regillo CD, Mandava NK, Miller EG. Evolution of Anti-VEGF Clinical Trial Design for nAMD. J Vitreoretin Dis. 2026. PMC12975536.
2. Khanani AM et al. TENAYA and LUCERNE: Two-Year Results from the Phase 3 Neovascular AMD Trials of Faricimab. Ophthalmology. 2024. PMID 38382813.
3. Heier JS et al. Intravitreal aflibercept 8 mg in neovascular AMD (PULSAR): 48-week results. Lancet. 2024. PMID 38461841.
4. Shiratori M et al. Comparison of Short-term Outcomes Between Faricimab and Aflibercept 8 mg. PMC. 2026. PMC12949736.
5. Genentech. Susvimo Maintains Vision Over Five Years in Wet AMD (PORTAL Study). Press release. August 2025.
6. Martin DF et al. Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular AMD (CATT). N Engl J Med. 2011.
7. Rosenfeld PJ et al. Ranibizumab for Neovascular AMD (MARINA). N Engl J Med. 2006.